DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE

Eu, <nome completo>, <nacionalidade>, <estado civil>, <profissão>, inscrito (a) no CPF/MF sob o nº <nº do CPF>, declaro junto à Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados, do Departamento de Atenção Especializada, da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (CGSH/DAE/SAS/MS), para fins de atuação como membro colaborador na Comissão de Assessoramento Técnico às Talassemias (CAT-Talassemias), que possuo os potenciais conflitos de interesse, entre outras condições relevantes, as seguintes:

( ) Vínculo empregatício com instituição de natureza privada: (citar)_____________________________________________.

( ) Consultoria técnica em andamento: (citar)______________________________________________.

( ) Membro de comitê técnico assessor de empresas produtoras de medicamentos, vacinas, exames laboratoriais ou outros equipamentos e tecnologias que integrem ou possam vir a integrar protocolos utilizados nas atividades da área de sangue e hemoderivados: (citar)_________________________________________________.

( ) Vínculo de emprego, contrato de consultoria ou ações de organização(ões) civis que, de alguma forma, possam ter benefícios ou prejuízos com a sua participação na CAT-Talassemias: (citar) _________________________________________________.

( ) Outro: (especificar)_____________________________________________.

( ) não possuo conflitos de interesses relevantes para a atuação nas atividades da área de sangue e hemoderivados desenvolvidas pelo Ministério da Saúde.

Por fim, comprometo-me a informar à CGSH/DAE/SAS/MS a ocorrência de qualquer alteração posterior em sua situação de conflito de interesse, para conhecimento e avaliação.

Em ___/ ___/ ____

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Assinatura