DECLARAÇÃO DE DISTRIBUIÇÃO PERIÓDICA DOS IMUNOBIOLÓGICOS

Declaro para os devidos fins que a (NOME DA CENTRAL CONCORRENTE AO PLEITO), inscrita no CNPJ/MF sob o nº (CNPJ DA CENTRAL, quando em funcionamento), atualmente sob a coordenação de (INDICAR NOME DO COORDENADOR, quando em funcionamento), realiza/realizará (FREQUÊNCIA, expl.: mensalmente) a distribuição dos Imunobiológicos recebidos/que serão recebidos a partir da (NOME DA CENTRAL), regularmente (INDICAR PERÍODO, expl.: primeira quinzena do mês). Faço constar que, o histórico da distribuição/planejamento do mês de maior demanda, encontra-se abaixo relacionado:

QUANTIDADE (X doses de Imunobiológicos distribuído no mês Y de maior demanda)

DATA (mês/ano)

ORIGEM

DESTINO

DISTÂNCIA (Km)

10.000 doses

Mês de maior demanda/ ano anterior à proposta

Central concorrente ao pleito

Central beneficiada com os imunobiológicos

XX Km


Por ser verdade, firmo o presente atestado.

(LOCAL E DATA)

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(NOME E ASSINATURA DO SECRETÁRIO DE SAÚDE E/OU COORDENADOR DO PROGRAMA DE IMUNIZAÇÕES)