FICHA DE INVESTIGAÇÃO DO ÓBITO INFANTIL E FETAL - SÍNTESE, CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Formulário padrão com a síntese da investigação de óbito infantil e fetal a ser adotado obrigatoriamente como instrumento de coleta para alimentar o módulo de investigação de óbitos do SIM, para informar a síntese de cada investigação.
Dados de identificação do caso:
A) Número da DO:
B) Município/UF de residência da família:
C) Município/UF de ocorrência do óbito:
Parte I: Investigação do caso
1. Momento do óbito em relação ao parto: (1) Antes (2) Durante (3) Depois (9) Ignorado
1.1. Data de nascimento: ____ / ____ / ______
1.2. Data e hora do óbito: ____ / ____ / ______ Hora: ___ :____
1.3. Idade no momento do óbito: ______ ( ) minutos, ( ) horas, ( ) dias, ( ) meses, ( ) anos
2. Fontes de informações da investigação (marcar mais de uma opção se for necessário):
(1) Entrevista domiciliar (2) Prontuários ambulatoriais (3) Prontuários hospitalares (4) SVO (5) IML (6) Registros do atendimento de urgência/emergência
3. Estabelecimento(s) de saúde onde fez o pré-natal: (1) Não se aplica, pois não fez pré-natal
3.1. Nome:_______________Código CNES:___________________
Nome:__________________Código CNES:__________________
Nome:__________________Código CNES:___________________
3.2. Idade gestacional quando realizou a primeira consulta: em semanas ou meses (9) Ignorado
4. Local do parto: (1) Hospital (2) Domicílio (3) Via pública (4) No trajeto para o serviço de saúde (9) Ignorado
4.1. Estabelecimento de saúde onde ocorreu o parto ou aborto
Nome:_________________Código CNES:___________________
4.2. Foi utilizado partograma durante o trabalho de parto: (1) Sim (2) Não (3) Não se aplica
4.3. Foi realizado teste rápido para sífilis (VDRL): (1) Sim (2)Não (3) Não se aplica
5. A criança era acompanhada na atenção básica (1) Sim (2) Não (3) Não se aplica
5.1. Estabelecimento de saúde onde a criança era acompanhada: (3) Não se aplica
Nome: ________________ Código CNES:___________________
5.2. A vacinação estava em dia: (1) Sim (2) Não (3) Não se aplica
6. A investigação alterou ou corrigiu a causa do óbito? (1) Sim (2) Não
7. Causas do óbito após a investigação
PARTE I:
Linha a): ________________________________________
Linha b): ________________________________________
Linha c): ________________________________________
Linha d): ________________________________________
PARTE II
Causa básica após a investigação
8. A investigação alterou ou corrigiu outro campo da Declaração de Óbito além das causas do óbito? (1) Sim (2) Não
8.1. Foram alterados campos do Bloco V da Declaração de Óbito e que alterações? (1) Sim (2) Não
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
8.2. Foram alterados outros campos da Declaração de Óbito e que alterações? (1)Sim (2)Não
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
9. A investigação alterou ou corrigiu campos da Declaração de Nascido Vivo? (1) Sim (2) Não
9.1. Quais campos e que alterações:
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
Campo ____ Original _______ Após a investigação______________
Parte II: Análise do caso
10. Foram identificados problemas após a investigação? (1) Sim (2) Não
Assinalar com um X a alternativa mais adequada quanto à falha no acesso/falha na assistência
10.1. Planejamento familiar (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
10.2. Pré-natal (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
10.3. Assistência ao parto (1) Sim (2)Não (3)Inconclusivo
10.4. Assistência ao recém-nascido na maternidade (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo (4) Não se aplica
10.5. Assistência à criança no Centro e Saúde / UBS (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo (4) Não se aplica
10.6. Assistência à criança na urgência (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo (4) Não se aplica
10.7. Assistência à criança no hospital (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo (4) Não se aplica
10.8. Dificuldades da família (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
10.9. Causas externas (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo (4) Não se aplica
10.10. Organização do sistema / serviço de saúde
a) Cobertura da atenção primária (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
b) Referência e contrarreferência (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
c) Pré-natal de alto risco (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
d) Leito de UTI - gestante (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
e) Leitos de UTI Neonatal (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
f) Central de regulação (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
g) Transporte inter-hospitalar (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
h) Bancos de sangue (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
11.Este óbito poderia ter sido evitado? (1) Sim (2) Não (3) Inconclusivo
12.Assinale a classificação de evitabilidade para este caso (mais de uma classificação pode ser assinalada):
Wigglesworth (1) W1 (2) W2 (3) W3 (4) W4 (5) W5 (6) W6 (7) W7 (8) W8 (9) W9
SEADE (1) S1 (2) S2 (3) S3 (4) S4 (5) S5 (6) S6 (7) S7 (8) S8
Lista brasileira (1) 1.1 (2) 1.2.1 (3) 1.2.2 (4) 1.2.3 (5) 1.3 (5) 1.4 (6) 2 (8) 3
13.Data da conclusão do caso: