FORMULÁRIO DE VISTORIA DO GESTOR PARA SOLICITAR HABILITAÇÃO DE SERVIÇOS DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA

E SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM DOENÇAS RARAS (Redação dada pela Portaria nº 981/GM/MS, de 2014)

Nome da Unidade: _____________________________________

CNPJ: __________________________________________CNES______

Endereço: _________________________________________________________

Município: _____________________________________UF:_________________

CEP:_________________________________ Telefones: ( ) _________________________________ Fax: ( ) ___________________________________________E-mail:__________________________

Diretor Técnico: ________________________________________________________

Telefones: ( )______________________________________Fax: ( )______________________ E-mail: _________________________________________________________

Gestor: _______________________________________Telefones: ( )________________

Fax: ( )__________________________________________________ E-mail: _________________________________________________________

NORMAS ESPECÍFICAS PARA HABILITAÇÃO DE SERVIÇOS DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA E SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM DOENÇAS RARAS

A) EXIGÊNCIAS GERAIS:

1. Parecer conclusivo do respectivo Gestor (Municipal e/ou Estadual) do SUS - manifestação expressa, firmada pelo Secretário da Saúde, em relação ao credenciamento:

_________________________________________________________

2. Enviou a Resolução da Comissão Intergestores Regional (CIR) e da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) ou, no caso do Distrito Federal, do Colegiado de Gestão da Secretaria de Saúde (CGSES/DF) contendo a relação dos estabelecimentos de saúde que realizarão a atenção especializada como Serviço de Atenção Especializada ou Serviço de Referência em Doenças Raras, no âmbito do SUS, conforme descrito nesta Portaria.

( ) Sim ( ) Não

Informar CIB Nº:________________ Data: ______de ______de__________.

3. Relatório de vistoria da VISA local com parecer conclusivo sobre a habilitação em pauta

( ) Sim ( ) Não

4. Enviou a atualização dos dados do SCNES:

( ) Sim ( ) Não

5. Enviou a cópia da publicação em diário oficial do extrato de contrato com o serviço de saúde, quando este não for da rede própria da respectiva secretaria de saúde.

( ) Sim ( ) Não

B) EXIGÊNCIAS ESPECÍFICAS:

1. TIPO DE SERVIÇO:

A. ( ) SERVIÇOS DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM DOENÇAS RARAS

Eixo I - Doenças Raras de Origem genética:

( ) 1- Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Anomalias Congênitas ou de manifestação tardia

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 2 - Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Deficiência Intelectual

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 3 - Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Erros Inatos do Metabolismo

Doença (s): ___________________________

___________________________

Eixo II - Doenças Raras de Origem não genética:

( ) 1 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Infecciosas

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 2 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Inflamatórias

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 3 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Autoimunes

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 4 - Outras Doenças Raras de origem não Genética

Doença (s): ___________________________

___________________________

O Serviço de Atenção Especializada em Doenças Raras, acima assinalado, está indicado pelo Gestor local para realizar o Aconselhamento Genético e preenche todos os requisitos explícitos na Portaria GM nº 199/2014 ( ) Sim ( ) Não

B. ( ) SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM DOENÇAS RARAS

I - Ofertar atenção diagnóstica e terapêutica para no mínimo dois (2) grupos do eixo de doenças raras de origem genética: 1- anomalias congênitas ou de manifestação tardia associado a doenças raras, 2-deficiência intelectual associada a doença rara, 3- erros inatos do metabolismo associado a doenças raras, ou;

Eixo I - Doenças Raras de Origem genética:

( ) 1- Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Anomalias Congênitas ou de manifestação tardia

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 2 - Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Deficiência Intelectual

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 3 - Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Erros Inatos do Metabolismo

Doença (s): ___________________________

___________________________

II - Ofertar atenção diagnóstica e terapêutica para no mínimo dois (2) grupos do eixo de doenças raras de origem não genética: 1- Doenças Raras infecciosas, 2- Doenças Raras inflamatórias, 3- Doenças Raras autoimunes, 4 - Outras Doenças Raras de origem não Genética; ou ( ) 1 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Infecciosas

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 2 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Inflamatórias

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 3 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Autoimunes

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 4 - Outras Doenças Raras de origem não Genética Doença (s): ___________________________

___________________________

III - Ofertar atenção diagnóstica e terapêutica para no mínimo um (1) grupo do eixo doenças raras de origem não genética e um (1) grupo do eixo de doenças raras de origem genética

Eixo I - Doenças Raras de Origem genética:

( ) 1- Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Anomalias Congênitas ou de manifestação tardia

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 2 - Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Deficiência Intelectual

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 3 - Doenças Raras de Origem genética caracterizada por Erros Inatos do Metabolismo

Doença (s): ___________________________

___________________________

Eixo II - Doenças Raras de Origem não genética:

( ) 1 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Infecciosas

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 2 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Inflamatórias

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 3 - Doenças Raras de Origem não genética de causas Autoimunes

Doença (s): ___________________________

___________________________

( ) 4 - Outras Doenças Raras de origem não Genética

Doença (s): ___________________________

___________________________

O Serviço de Referência em Doenças Raras, acima assinalado, está indicado pelo Gestor local para realizar o Aconselhamento Genético e preenche todos os requisitos explícitos na Portaria nº 199/GM/MS, de 2014 ( ) Sim ( ) Não

2. INSTALAÇÕES FÍSICAS PARA SERVIÇOS ESPECIALIZADOS E SERVIÇOS DE REFERÊNCIA EM DOENÇAS RARAS:

A. Dispõe de áreas físicas deverão possuir alvará de funcionamento e se enquadrar nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor, ou outros ditames legais que as venham substituir ou complementar, a saber:

1. Resolução - RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, Programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, e de outras que vierem a complementá-la, alterá-la ou substituí-la, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA; ( ) Sim ( ) Não

2. Resolução - RDC nº 307, de 14 de novembro de 2002, que altera a Resolução nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, Programação, Elaboração e Avaliação de Projetos Físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, e de outras que vierem a complementá-la, alterá-la ou substituí-la, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA; ( ) Sim ( ) Não

3. Resolução - RDC nº 306, de 06 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços da saúde; ( ) Sim ( ) Não

4. Resolução - ABNT NBR 9050 - Norma Brasileira de Acessibilidade a edificações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos - que estabelece critérios e parâmetros técnicos a serem observados quando do projeto de construção, instalações e adaptações de edificações, mobiliários, espaços e equipamentos urbanos. ( ) Sim ( ) Não

B. Dispõe dos seguintes serviços de apoio diagnóstico:

A. Laboratório de patologia clínica, anatomia patológica e de exames genéticos, quando necessário ( ) Sim ( ) Não

( ) Próprio ( ) Terceirizado - nº do CNES: ________________

B. Serviço de Imagem ( ) Sim ( ) Não

( ) Próprio ( ) Terceirizado - nº do CNES: ________________

3. Garante, junto à Rede de Atenção à Saúde, as necessidades de internação (enfermaria e UTI) e cirurgia, que terão seus fluxos regulados conforme pactuações locais.

( ) Sim ( ) Não

4. Para se habilitar como Serviço de Atenção Especializada em Doenças Raras, o estabelecimento de saúde deve cumprir os seguintes requisitos:

I. Possui equipe mínima assistencial composta por: ( ) Sim ( ) Não

A. Enfermeiro: Nome:___________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

B. Técnico de enfermagem ( ) Sim ( ) Não

Nome:________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

C. Médico responsável pelo Serviço de Atenção Especializada em Doenças Raras com comprovada experiência na área ou especialidade. ( ) Sim ( ) Não

Nome:______________________________________________________

Especialidade: _____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

Aconselhamento Genético (preencher somente se for realizar o aconselhamento genético) :

a. Possui em sua equipe multiprofissional, o profissional médico geneticista, para realização do Aconselhamento Genético ( ) Sim ( ) Não

Nome:______________________________________________________

Especialidade: _____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

b. Possui em sua equipe multiprofissional, um profissional com graduação na área da saúde e pósgraduação - mestrado ou doutorado acadêmico na área de Genética Humana ou Título de especialista em Biologia Molecular Humana ou Citogenética Humana, emitidos pela Sociedade Brasileira de Genética ou Titulo de Especialista em Genética, emitido pelo Conselho Federal de Biologia, e comprovação de no mínimo 800 horas de experiência profissional ou estágio supervisionado em Aconselhamento Genético, para realização do Aconselhamento Genético ( ) Sim ( ) Não

Nome:__________________________________________________

Especialidade: ____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

Titulação: ________________________________________________________

II. Conta com um responsável técnico que deve ser médico, registrado no Conselho Regional de Medicina ( ) Sim ( ) Não

Nome:______________________________________________________

Especialidade: ____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

III. Assume a responsabilidade técnica por uma única unidade habilitada pelo SUS

( ) Sim ( ) Não

IV. Reside no mesmo Município no qual se encontra o Serviço de Atenção Especializada em Doença Rara pelo qual é responsável ou em cidades circunvizinhas.

( ) Sim ( ) Não

A. No caso em que atender mais de uma doença, informar a especialidade do médico com comprovada experiência na área ou especialidade. ( ) Sim ( ) Não

1. Nome:______________________________________________________

Especialidade: _____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

2. Nome:______________________________________________________

Especialidade: _____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

3. Nome:______________________________________________________

Especialidade: _____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

5. Para se habilitar como Serviço de Referência em Doenças Raras, o estabelecimento de saúde deve cumprir os seguintes requisitos:

I. Possui equipe mínima assistencial cada grupo do Eixo I ou do Eixo II atendido pelo Serviço de Referência em Doenças Rara composta por: ( ) Sim ( ) Não

A. Enfermeiro: ( ) Sim ( ) Não

Nome:______________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

B. Técnico de enfermagem ( ) Sim ( ) Não

Nome:______________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

C. Médico com título de especialista na área da especialidade que acompanha, registrado no Conselho Regional de Medicina e/ou comprovação de atuação na doença rara específica por pelo menos 5 (cinco) anos. ( ) Sim ( ) Não

Nome:____________________________________________________

Especialidade: _____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

D. Médico geneticista

Nome:_______________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

E. Neurologista;

Nome:________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_____________________

F. Pediatra (quando atender criança);

Nome:______________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

G. Clínico Geral (quando atender adulto);

Nome:___________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

H. Psicólogo;

Nome:____________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

I. Nutricionista (quando atender Erros Inatos do Metabolismo);

Nome:______________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

J. Assistente Social.

Nome:______________________________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

II. Conta com um responsável técnico que deve ser médico,

Medicina ( ) Sim ( ) Não

Nome:_____________________________________________________

Especialidade: ____________________________________

Nº do registro no Conselho:_________________________

III. Assume a responsabilidade técnica por uma única unidade habilitada pelo SUS

( ) Sim ( ) Não

IV Reside no mesmo Município no qual se encontra o Serviço de Atenção Especializada em Doença Rara pelo qual é responsável ou em cidades circunvizinhas.

( ) Sim ( ) Não

V. O responsável técnico possui título de especialista na área da especialidade que acompanha e/ou comprovação de atuação na área por pelo menos cinco anos para uma das doenças raras acompanhadas pelo Serviço de Referência. ( ) Sim ( ) Não