FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR

NORMAS DE CLASSIFICAÇÃO E HABILITAÇÃO DE CENTRO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA TIPO I AOS PACIENTES COM AVC

(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)

(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)

NOME DA INSTITUIÇÃO: ________________________________

CNES: _________________________________________________

TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):

( ) Federal

( ) Estadual

( ) Municipal

( ) Filantrópico

( ) Privado

ENDEREÇO: ___________________________________________

MUNICÍPIO:____________________________________________

ESTADO: _________ CEP: ________________________________

TELEFONE: ________ FAX: _______________________________

E-MAIL: _______________________________________________

DIRETOR TÉCNICO: ____________________________________

Tipos de Assistência:

( ) Ambulatorial

( ) Internação

( ) Urgência/Emergência de porta aberta

1. Registro das Informações do Paciente:

a) possui um prontuário único para cada paciente que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, internação, pronto-atendimento, emergência), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.

( ) Sim ( ) Não

2. O Centro de Atendimento de Urgência Tipo I aos Pacientes com AVC dispõe dos seguintes critérios:

a) realiza atendimento de urgência vinte e quatro horas por dia, todos os dias da semana, inclusive finais de semana;

( ) Sim ( ) Não

b) realiza exame de tomografia computadorizada de crânio nas vinte e quatro horas do dia;

( ) Sim ( ) Não

c) dispõe de equipe treinada em urgência para atendimento aos pacientes com AVC, composta por médico, enfermeiro, técnicos de enfermagem e coordenada por neurologista com título de especialista em neurologia reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou Conselho Regional de Medicina (CRM) ou residência médica em Neurologia reconhecida pelo Ministério da Educação (MEC);

( ) Sim ( ) Não

d) disponibiliza protocolos clínicos e assistenciais escritos;

( ) Sim ( ) Não

e) fornece cobertura de atendimento neurológico, disponível em até trinta minutos da admissão do paciente (plantão presencial ou sobreaviso à distância ou suporte neurológico especializado por meio da telemedicina/telessaúde);

( ) Sim ( ) Não

f) possui leitos monitorados para o atendimento ao AVC agudo, com médico vinte e quatro horas por dia e equipe treinada para o atendimento, podendo ser no serviço de urgência ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI);

( ) Sim ( ) Não

g) possui UTI;

( ) Sim ( ) Não

h) realiza serviço de laboratório clínico em tempo integral;

( ) Sim ( ) Não

i) dispõe de equipe neurocirúrgica própria vinte e quatro horas (presencial ou disponível em até duas horas) ou referenciada (disponível em até duas horas); e

( ) Sim ( ) Não

j) realiza tratamento hemoterápico para possíveis complicações hemorrágicas.

( ) Sim ( ) Não

3. Possui Alvará de Funcionamento.

( ) Sim ( ) Não

Data de Emissão: _____ /___________ / _________

4. O Centro de Atendimento de Urgência Tipo I aos Pacientes com AVC participa da Linha de Cuidados em AVC constante do Plano de Ação Regional da RUE, por indicação do grupo condutor da RUE, realizando ações que permitam sua plena integração com os outros pontos de atenção, nos termos do documento base da referida linha de cuidados, de modo a garantir o cuidado integral e de qualidade aos pacientes com acidente vascular cerebral.

( ) Sim ( ) Não

5. Adoção de protocolos clínicos, assistenciais e de procedimentos administrativos de acordo com a Linha de Cuidados em AVC.

( ) Sim ( ) Não

INTERESSE DO GESTOR ESTADUAL NO CREDENCIAMENTO:

De acordo com vistoria realizada in loco, a Instituição cumpre com os requisitos da Portaria nº 665/GM/MS, de 12 de abril, de 2012, para o(s) credenciamento(s) solicitado(s).

( ) Sim ( ) Não

DATA:_____ /_____________/__________

CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR:

___________________________________

Gestor Municipal

__________________________________

Gestor Estadual