FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR

NORMAS DE CLASSIFICAÇÃO E HABILITAÇÃO DE CENTRO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA TIPO II AOS PACIENTES COM AVC

(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)

(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)

NOME DA INSTITUIÇÃO: _______________________________

CNES:________________________________________________

TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):

( ) Federal

( ) Estadual

( ) Municipal

( ) Filantrópico

( ) Privado

ENDEREÇO: ___________________________________________

MUNICÍPIO:_____________________________________________

ESTADO: ______ CEP: __________TELEFONE: ______________ FAX: _____________________

E-MAIL: _______________________________________________

DIRETOR TÉCNICO: ____________________________________

Tipos de Assistência:

( ) Ambulatorial

( ) Internação

( ) Urgência/Emergência de porta aberta

1. Registro das Informações do Paciente:

a) possui um prontuário único para cada paciente que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, internação, pronto-atendimento, emergência), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.

( ) Sim ( ) Não

2. O Centro de Atendimento de Urgência Tipo II aos Pacientes com AVC dispõe dos seguintes critérios:

a) realiza atendimento de urgência vinte e quatro horas por dia, todos os dias da semana, inclusive finais de semana;

( ) Sim ( ) Não

b) realiza exame de tomografia computadorizada de crânio nas vinte e quatro horas do dia;

( ) Sim ( ) Não

c) disponibiliza protocolos clínicos e assistenciais escritos;

( ) Sim ( ) Não

d) possui UTI;

( ) Sim ( ) Não

e) realiza serviço de laboratório clínico em tempo integral;

( ) Sim ( ) Não

f) dispõe de equipe neurocirúrgica própria vinte e quatro horas (presencial ou disponível em até duas horas) ou referenciada (disponível em até duas horas); e

( ) Sim ( ) Não

g) disponibilidade de trombolítico conforme PCDT específico;

( ) Sim ( ) Não

h) realiza tratamento hemoterápico para possíveis complicações hemorrágicas;

( ) Sim ( ) Não

i) unidade de Cuidado Agudo ao AVC;

( ) Sim ( ) Não

j) garantir que o tratamento de fase aguda seja coordenado por neurologista;

( ) Sim ( ) Não

k) oferta os seguintes procedimentos:

I - Eletrocardiograma (ECG);

( ) Sim ( ) Não

II - Serviço de laboratório clínico em tempo integral; e

( ) Sim ( ) Não

III - Serviço de radiologia.

( ) Sim ( ) Não

l) garantia do acesso, por intermédio de termo de compromisso, nos termos do anexo IV a esta Portaria, aos seguintes procedimentos:

I - Ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artérias cervicais);

( ) Sim ( ) Não

II - Ecocardiografia (ecocardiograma) transtorácico e transesofágico;

( ) Sim ( ) Não

III - Angiografia;

( ) Sim ( ) Não

IV - Ressonância magnética;

( ) Sim ( ) Não

V - Angioressonância;

( ) Sim ( ) Não

VI - Ecodoppler transcraniano; e

( ) Sim ( ) Não

VII - Neuroradiologia intervencionista.

( ) Sim ( ) Não

3. A Unidade de Cuidado Agudo ao AVC, dos Centros de Atendimento de Urgência Tipo II aos Pacientes com AVC, dispõe dos seguintes critérios:

a) Mínimo de 5 (cinco) leitos.

( ) Sim ( ) Não

Número de leitos:_______

3.1. Recursos Humanos

a) a unidade conta com um responsável técnico neurologista, com título de especialista em neurologia reconhecido pelo CFM ou CRM ou residência médica em Neurologia reconhecida pelo MEC;

( ) Sim ( ) Não

Médico: __________________________________________

Especialidade: _____________CFM/CRM: _________________

b) a unidade conta com um médico vinte e quatro horas por dia;

( ) Sim ( ) Não

c) a unidade conta com um enfermeiro vinte e quatro horas por dia;

( ) Sim ( ) Não

d) a unidade conta com um técnico de enfermagem exclusivo para cada quatro leitos, vinte e quatro horas por dia;

( ) Sim ( ) Não

e) a unidade conta com suporte diário de fisioterapeuta;

( ) Sim ( ) Não

f)_ a unidade conta com suporte diário de fonoaudiólogo; e

( ) Sim ( ) Não

g) a unidade conta com suporte de neurologista, vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana, inclusive feriados.

( ) Sim ( ) Não

3.2 Recursos Materiais

a) camas Hospitalares com grades laterais, correspondente ao número de leitos habilitados;

( ) Sim ( ) Não

b) 1 estetoscópio/leito;

( ) Sim ( ) Não

c) pelo menos dois equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão") para cada leito, com reserva operacional de um equipamento para cada três leitos;

( ) Sim ( ) Não

d) pontos de oxigênio e ar comprimido medicinal com válvulas reguladoras de pressão e pontos de vácuo para cada leito;

( ) Sim ( ) Não

e) materiais para aspiração;

( ) Sim ( ) Não

f) kit, por unidade, para atendimento às emergências contendo medicamentos e os seguintes materiais: equipamentos para ressuscitação respiratória manual do tipo balão autoinflável, com reservatório e máscara facial (ambu); cabos e lâminas de laringoscópio; tubos/cânulas endotraqueais; tubos/cânulas endotraqueais; fixadores de tubo endotraqueal; cânulas de Guedel e fio guia estéril;

( ) Sim ( ) Não

g) um equipamento desfibrilador/cardioversor por unidade;

( ) Sim ( ) Não

h) um eletrocardiógrafo portátil por unidade;

( ) Sim ( ) Não

i) um equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar por unidade;

( ) Sim ( ) Não

j) uma maca para transporte, com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio para cada 5 (cinco) leitos;

( ) Sim ( ) Não

k) cilindro transportável de oxigênio;

( ) Sim ( ) Não

l) uma máscara facial com diferentes concentrações de oxigênio para cada três leitos; e

( ) Sim ( ) Não

m) um monitor de beira de leito para monitorização contínua de frequência cardíaca, cardioscopia, oximetria de pulso e pressão não invasiva, frequência respiratória e temperatura, para cada leito.

( ) Sim ( ) Não

4. Possui Alvará de Funcionamento.

( ) Sim ( ) Não

Data de Emissão: _____ /___________ / _________

5. Adoção de protocolos clínicos, assistenciais e de procedimentos administrativos de acordo com a Linha de Cuidados em AVC.

( ) Sim ( ) Não

INTERESSE DO GESTOR ESTADUAL NO CREDENCIAMENTO:

De acordo com vistoria realizada in loco, a Instituição cumpre com os requisitos da Portaria nº 665/GM/MS, de 12 de abril, de 2012, para o(s) credenciamento(s) solicitado(s).

( ) Sim ( ) Não

DATA : ____ /___________/___________

CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR

___________________________________

Gestor Municipal

___________________________________

Gestor Estadual