MODELO

TERMO DE COMPROMISSO

Conforme disposto no art. 6º, inciso III, da Portaria nº 665/GM/MS, de 12 de abril de 2012 e da Portaria nº___/GM/MS de ___ de _______ de 2014, a Secretaria de Saúde do Município de _______________________ e/ou a Secretaria de Saúde do Estado de _________________ e do Distrito Federal assume a responsabilidade de garantir, seja por meio de serviços próprios ou contratados, o acesso aos seguintes procedimentos:

a) ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artérias cervicais);

b) ressonância magnética;

c) angioressonância;

d) ecodoppler transcraniano;

e) neuroradiologia intervencionista;

f) ecocardiografia (ecocardiograma) transtorácico e transesofágico; e

g) angiografia;

Por ser verdade, firmo o presente.

CIDADE - UF, ____ de (mês) de (ano).

Nome Completo___________________

(Assinatura do Gestor Municipal e/ou Estadual e do Distrito Federal c/ carimbo)