FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR NORMAS DE CLASSIFICAÇÃO E HABILITAÇÃO DE CENTRO DE TRAUMA TIPO I AOS PACIENTES COM TRAUMA
(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)
(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)
NOME DA INSTITUIÇÃO:
______________________________
CNPJ: __________________________________________.
TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):_______________________.
( ) Federal?( ) Estadual?( ) Municipal?( ) Filantrópico?( ) Privado
ENDEREÇO:___________________________________________ MUNICÍPIO:____________________________________________ ESTADO:________________CEP: ________?
TELEFONE: ____________________ FAX: __________
EMAIL:_______________________________________
DIRETOR TÉCNICO:_______________________________?
Tipos de Assistência:
( ) Ambulatorial
( ) Internação
( ) Urgência/Emergência de porta aberta
O Centro de Trauma tipo I:
1) Cobertura populacional:
a) ( ) até 200 mil habitantes
b) ( ) de 201 a 500 mil habitantes
c) ( ) de 501 mil a 1 milhão de habitantes
2) Participa da RUE:
a) ( ) Sim ( ) Não
3) É porta de entrada de Urgência da RUE:
a) ( ) Sim ( ) Não
4) É referência regional, realizando no mínimo 10% (dez por cento) dos atendimentos oriundos de outros Municípios:
a) ( ) Sim ( ) Não
5) Número de leitos cadastrados no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos (SCNES):___________________leitos
6) Registro das Informações do Paciente:
a) Possui um prontuário único para cada paciente que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, internação, pronto-atendimento, emergência), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.
( ) Sim ( ) Não
7) Equipe médica:
a) ( ) Pediatra
b) ( ) Clínico geral
c) ( ) Ortopedista
d) ( ) Anestesiologista
e) ( ) Cirugião geral
8) Enfermagem treinada em urgência e atendimento de pacientes com trauma;
( ) Sim ( ) Não
9) Equipe médica para realização de cirurgias de trauma sem comprometimento do atendimento da porta de Urgência:
a) ( ) Sim ( ) Não
10) Sala de cirurgia para atendimento ao paciente com trauma:
a) ( ) Sim ( ) Não
11) Leitos de enfermaria para paciente com trauma:
a) ( ) Sim ( ) Não
12) Leitos de retaguarda para paciente com trauma:
a) ( ) Sim ( ) Não
13) Leitos de UTI para paciente com trauma:
a) ( ) Sim ( ) Não
14) Atendimento de urgência 24 horas por dia, todos os dias da semana, inclusive finais de semana e feriados:
a) ( ) Sim ( ) Não
15) Raio X 24 horas por dia:
a) ( ) Sim ( ) Não
16) Ultrassonografia 24 horas por dia:
a) ( ) Sim ( ) Não
17) Protocolos clínicos e assistenciais escritos e disponibilizados;
a) ( ) Sim ( ) Não
18) Serviço de laboratório clínico em tempo integral (próprio ou disponível);
a) ( ) Sim ( ) Não
19) Serviço hemoterapia em tempo integral (próprio ou disponível);
a) ( ) Sim ( ) Não
20) Serviço de reabilitação (próprio ou disponível);
a) ( ) Sim ( ) Não
21) Garante acompanhamento ambulatorial aos pacientes atendidos:
a) ( ) Sim ( ) Não
22) Tem acesso às Centrais de Regulação para encaminha-mento dos caso de maior complexidade:
a) ( ) Sim ( ) Não
23) Os serviços disponíveis (não próprios) estão cadastrados no SCNES:
a) ( ) Sim ( ) Não
24) Possui Alvará de Funcionamento:
a) ( ) Sim ( ) Não
Data de Emissão: ____/_____ /________
INTERESSE DO GESTOR ESTADUAL NO CREDENCIAMENTO:
__________________________________________________________________________________________________
De acordo com vistoria realizada "in loco", a Instituição cumpre com os requisitos da Portaria nº 1.365/GM/MS, de 8 de julho de 2013, para o(s) credenciamento(s) solicitado(s).
( ) Sim ( ) Não DATA:_____/__________/__________
CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR:
Gestor Municipal __________________________________
Gestor Estadual___________________________________