FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR

NORMAS DE CLASSIFICAÇÃO E HABILITAÇÃO DE CENTRO DE TRAUMA TIPO II AOS PACIENTES COM TRAUMA

(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)

(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)

NOME DA INSTITUIÇÃO:________________________________

CNPJ:_______________________________________________

TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):_______________________

( ) Federal?( ) Estadual?( ) Municipal?( ) Filantrópico?( ) Privado

ENDEREÇO:___________________________________________ MUNICÍPIO:___________________________________________ ESTADO: ____________________________CEP:_____________?TELEFONE: __________ FAX:__________________________

EMAIL:___________________________________________

DIRETOR TÉCNICO:___________________________________?

Tipos de Assistência:

( ) Ambulatorial

( ) Internação

( ) Urgência/Emergência de porta aberta

O Centro de Trauma tipo II:

1) Cobertura populacional:

a) ( ) até 200 mil habitantes

b) ( ) de 201 a 500 mil habitantes

c) ( ) de 501 mil a 1 milhão de habitantes

2) Participa da RUE:

a) ( ) Sim ( ) Não

3) É porta de entrada de Urgência da RUE:

a) ( ) Sim ( ) Não

4) É referência regional, realizando no mínimo 10% (dez por cento) dos atendimentos oriundos de outros Municípios:

a) ( ) Sim ( ) Não

5) Número de leitos cadastrados no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos (SCNES): ___________________leitos

6) Registro das Informações do Paciente:

a) Possui um prontuário único para cada paciente que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, internação, pronto-atendimento, emergência), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.

( ) Sim ( ) Não

7) Equipe médica:

a) ( ) Pediatra

b) ( ) Clínico geral

c) ( ) Ortopedista

d) ( ) Anestesiologista

e) ( ) Cirugião geral

f) ( ) Neurocirurgião

8) Enfermagem treinada em urgência e atendimento de pacientes com trauma;

a) ( ) Sim ( ) Não

9) Equipe médica para realização de cirurgias de trauma sem comprometimento do atendimento da porta de Urgência:

a) ( ) Sim ( ) Não

10) Sala de cirurgia para atendimento ao paciente com trauma:

a) ( ) Sim ( ) Não

11) Leitos de enfermaria para paciente com trauma:

a) ( ) Sim ( ) Não

12) Leitos cirúrgicos de retaguarda para paciente com trauma:

a) ( ) Sim ( ) Não

13) Leitos de UTI para paciente com trauma:

a) ( ) Sim ( ) Não

14) Equipe médica e de odontologia alcançavel:

a) ( ) Neurocirugião

b) ( ) Ortopedista

c) ( ) Cirurgião vascular

d) ( ) Cirurgião plastico

e) ( ) Cirurgião pediátrico

f) ( ) Cirurgião crânio-maxilo-facial

g) ( ) Cirurgião e traumatologista buco-maxilo-facial

h) ( ) Cirurgião torácico

i) ( ) Ginecologista

j) ( ) Obstetra

k) ( ) Clínico geral

l) ( ) Pediatra

m) ( ) Oftalmologista

15) Atendimento de urgência 24 horas por dia, todos os dias da semana, inclusive finais de semana e feriados:

a) ( ) Sim ( ) Não

16) Raio X 24 horas por dia:

a) ( ) Sim ( ) Não

17) Ultrassonografia 24 horas por dia:

a) ( ) Sim ( ) Não

18) Tomografia computadorizada (própria ou disponível) 24 horas por dia:

a) ( ) Sim ( ) Não

19) Ressonância magnética (própria ou disponível) 24 horas por dia:

a) ( ) Sim ( ) Não

20) Equipe multiprofissional:

a) ( ) Fisioterapeuta Próprio ( ) Sim ( ) Não

b) ( ) Assistente social Próprio ( ) Sim ( ) Não

c) ( ) Nutricionista Próprio ( ) Sim ( ) Não

d) ( ) Farmacêutico Próprio ( ) Sim ( ) Não

e) ( ) Psicólogo Próprio ( ) Sim ( ) Não

21) Protocolos  clínicos  e  assistenciais  escritos  e  disponibilizados;

( ) Sim ( ) Não

22) Serviço de laboratório clínico em tempo integral (próprio ou disponível);

a) ( ) Sim ( ) Não

23) Serviço hemoterapia em tempo integral (próprio ou disponível);

a) ( ) Sim ( ) Não

24) Serviço de reabilitação (próprio ou disponível);

a) ( ) Sim ( ) Não

25) Garante  acompanhamento  ambulatorial  aos  pacientes atendidos:

a) ( ) Sim ( ) Não

26) Tem acesso às Centrais de Regulação para encaminha-mento dos caso de maior complexidade:

a) ( ) Sim ( ) Não

27) Os serviços disponíveis (não próprios) estão cadastrados no SCNES:

a) ( ) Sim ( ) Não

28) Possui Alvará de Funcionamento:

a) ( ) Sim ( ) Não

Data de Emissão: ____/_____ /_________

INTERESSE DO GESTOR ESTADUAL NO CREDENCIAMENTO:

_______________________________________________

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De acordo com vistoria realizada "in loco", a Instituição cumpre com os requisitos da Portaria nº 1.365/GM/MS, de 8 de julho de 2013, para o(s) credenciamento(s) solicitado(s).

( )Sim ( )Não

DATA:_____/__________/__________

CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR:

Gestor Municipal___________________________________

Gestor Estadual________________________________