I - INFORMAÇÕES DA INSTITUIÇÃO

Razão Social:

CNPJ:

CNES:

Data de fundação da instituição:

Endereço:

Bairro:

Município:

UF:

CEP:

Fone:

FAX:

E-mail:

Nome do dirigente da instituição:

Procurador (se aplicável):

Qualificação da Instituição:

(   ) CEBAS-Saúde    (   ) CEBAS-MDS   (    ) CEBAS-MEC    (   ) Organização Social    (   ) OSCIP

II REQUERIMENTO

O representante legal da supracitada instituição vem requerer o credenciamento no Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON), como etapa prévia à apresentação de projetos, em conformidade com a Lei n° 12.715/2012 e demais legislação regulamentadora.

Local e data

Assinatura do dirigente da instituição ____________________________________________

Nome do dirigente da instituição