I - INFORMAÇÕES DA INSTITUIÇÃO

Razão Social:

Endereço:

Bairro:

Município:

UF:

CEP:

Fone:

FAX:

E-mail:

Nome do dirigente da instituição:

Procurador (se aplicável):

Qualificação da Instituição:

[ ] CEBAS - Saúde [ ] CEBAS - MDS [ ] CEBAS - MEC [ ] Organização Social [ ] OSCIP

[ ] Declaração de prestação de atendimento direto e gratuito e cadastro no SCNES

II - REQUERIMENTO

O representante legal da supracitada instituição vem requerer o credenciamento no Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/PCD), como etapa prévia à apresentação de projetos, em conformidade com a Lei n° 12.715/2012 e demais legislação regulamentadora.

Local e data

Assinatura do dirigente da instituição ____________________________________________

Nome do dirigente da instituição