Eu, <nome completo>, <nacionalidade>, <estado civil>, <profissão>, inscrito (a) no CPF/MF sob o nº < nº do CPF>, declaro junto á Coordenação Geral de Sangue e Hemoderivados da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (CGSH/SAS/MS), para fins de atuação como membro colaborador na Comissão de Assessoramento Técnico para a Promoção da Doação Voluntária de Sangue, que possuo os potenciais conflitos de interesse, entre outras condições relevantes, as seguintes:

( ) Vínculo empregatício com instituição de natureza privada: (citar) .

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( ) Consultoria técnica em andamento: (citar)

___________________ .

( ) Membro de comitê técnico assessor de empresas produtoras de medicamentos, vacinas, exames laboratoriais ou outros equipamentos e tecnologias que integrem ou possam vir a integrar protocolos utilizados nas atividades da área de sangue e hemoderivados: (citar) ______________.

( ) Vínculo de emprego, contrato de consultoria ou ações de organização(ões) civis que, de alguma forma, possam ter benefícios ou prejuízos com a sua participação na Gestão de Equipamento: (citar).

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(           ) Outro: (especificar)

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( ) não possuo conflitos de interesses relevantes para a atuação nas atividades da área de sangue e hemoderivados desenvolvidas pelo Ministério da Saúde.

Por fim, comprometo-me a informar à CGSH/SAS/MS a ocorrência de qualquer alteração posterior em sua situação de conflito de interesse, para conhecimento e avaliação.

Em ___/ ___/ ____

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Assinatura