1.Dados Institucionais

Razão Social:

Projeto:

( ) PRONON

( ) PRONAS/PCD

Nº DO SIPAR do Projeto:

2.Responsável pela instituição

Nome:

Cargo:

Telefone:

E-mail para contato:

3.Infraestrutura

3.1 Os ambientes possuem áreas físicas adequadas em conformidade com a regulação do Ministério da Saúde, para a instalação e uso dos equipamentos e materiais permanentes solicitados?

( ) Sim

( ) Não, mas a reforma necessária está contemplada neste projeto

( ) Não possui área física

3.2 Existem meios de acesso (pontos de desembarque, rampas, portas de acesso, corredores, etc.) para permitir a entrada e a instalação dos equipamentos de grande porte/volume?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não se aplica

3.3 O estabelecimento possui Sistema de Aterramento de acordo com as normas vigentes (NBRs) aplicáveis?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não se aplica

3.4 O estabelecimento possui Sistema de Proteção contra Descargas Atmosféricas (Pára-raios), de acordo com as normas vigentes (NBRs) aplicáveis?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não se aplica

3.5 O estabelecimento possui Sistema de estabilização eletrônico de tensão?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não se aplica

3.6 O estabelecimento possui gerador de energia elétrica?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não se aplica

3.7 Os ambientes onde os equipamentos que possuem necessidade de climatização, possuem esse sistema?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não se aplica

3.8 No caso de pleito de equipamentos que emitem radiações ionizantes, o estabelecimento possui estrutura de radioproteção de acordo com as normas vigentes aplicáveis?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não se aplica a este projeto

3.9 O estabelecimento dispõe de recursos humanos capacitados para a gerência e manutenção dos equipamentos e materiais permanentes dos equipamentos pleiteados?

( ) Sim, para gerência e manutenção

( ) Sim, para gerência, a manutenção é terceirizada

( ) Não, o serviço é terceirizado (gerência e manutenção)

( ) Não se aplica

3.10 Para os equipamentos de maior complexidade, estão sendo previstos contratos de manutenção externa?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não se aplica

3.11 Caso tenha respondido SIM a questão anterior, detalhe o tipo de contrato:

( ) Manutenção preventiva + Manutenção corretiva (somente mão-de-obra)

( ) Manutenção preventiva + Manutenção corretiva + Peças

( ) Manutenção preventiva + Manutenção corretiva + Peças + Acessórios

( ) Não sei responder

3.12 O estabelecimento dispõe de profissionais capacitados e habilitados para a operação do(s) equipamento(s) solicitado(s)?

( ) Sim

( ) Não, devendo capacitar profissionais disponíveis no estabelecimento, antes da aquisição

( ) Não, sem previsão de dispor de um programa de contratação

4. Resíduos Sólidos de Serviços de Saúde (RSS)

4.1 O estabelecimento possui um Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos, conforme normas vigentes aplicáveis?

( ) Sim

( ) Em desenvolvimento

( ) Em fase de implantação

( ) Não possui

5. Resíduos Sólidos de Serviços de Saúde (RSS)

Item

Identificação do equipamento

Especificação técnica do equipamento

Quant.

Modalidade

Valor

unitário (R$)

Valor total (R$)

( ) Aquisição

( ) Comodato

( ) Doação

( ) Aquisição

( ) Comodato

( ) Doação

( ) Aquisição

( ) Comodato

( ) Doação

( ) Aquisição

( ) Comodato

( ) Doação

( ) Aquisição

( ) Comodato

( ) Doação

( ) Aquisição

( ) Comodato

( ) Doação