MODELO DE RECIBO I

Transferência de Quantias em Dinheiro

LOGO DA INSTITUIÇÃO

RECIBO EM FAVOR DO DOADOR PRONON - PRONAS/PCD

ANO CALENDÁRIO DA DOAÇÃO:

NÚMERO DE ORDEM:

Recebemos a importância, abaixo especificada, como participação no Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON) e do Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/PCD), conforme estabelecido no art. 6º da Lei nº 12.715, de 17 de setembro de 2012, e IN nº 1.311, de 31 de dezembro de 2012, da Receita Federal do Brasil.

DADOS DA PARTICIPAÇÃO

01. TIPO DA OPERAÇÃO: Transferência de Quantias em Dinheiro

02. VALOR DA DOAÇÃO: R$____________________

Por extenso:____________________________________________________________

03.BANCO:

04. N° DA AGÊNCIA:

05. N.º CONTA CORRENTE

06. DATA DO RECEBIMENTO DA DOAÇÃO

DADOS DO DOADOR

7. NOME:

8. CNPJ/CPF:

9. ENDEREÇO:

10. CIDADE:

11. UF:

12. CEP:

13. TELEFONE:

14. NOME DO DIRIGENTE MÁXIMO DA EMPRESA DOADORA (no caso de Pessoa Jurídica):

DADOS DO PROJETO

15. [ ] PRONON 16. [ ] PRONAS/PCD

17. TÍTULO DO PROJETO:

18. Nº SIPAR DO PROJETO:

19. PORTARIA DE AUTORIZAÇÃO DE CAPTAÇÃO DE RECURSOS:

20. INSTITUIÇÃO PROPONENTE:

21. CNPJ

22. ENDEREÇO:

23. TELEFONE:

24. CIDADE:

25. UF:

26. CEP:

DADOS DO FUNCIONÁRIO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

27. NOME:

28. CPF:

29. CARGO:

30. TELEFONE:

31. LOCAL/DATA:

32. ASSINATURA E CARIMBO

1ª VIA - DOADOR

2ª VIA - MINISTÉRIO DA SAÚDE

3ª VIA - INSTITUIÇÃO PROPONENTE

MODELO DE RECIBO II

Transferência de Bens Movéis e Imóveis

LOGO DA INSTITUIÇÃO

RECIBO EM FAVOR DO DOADOR PRONON - PRONAS/PCD

ANO CALENDÁRIO DA DOAÇÃO:

NÚMERO DE ORDEM:

Recebemos a importância, abaixo especificada, como participação no Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON) e do Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/PCD), conforme estabelecido no art. 6º da Lei nº 12.715, de 17 de setembro de 2012, e IN nº 1.311, de 31 de dezembro de 2012, da Receita Federal do Brasil.

DADOS DA PARTICIPAÇÃO

01. TIPO DA OPERAÇÃO: Transferência de Bens: (__) Movéis

(__) Imóveis

02. VALOR DA DOAÇÃO:

Bens Móveis R$____________________

Por extenso:______________________

Bens Imóveis R$____________________

Por extenso:_______________________

03. Documentação comprobatória - Bem Móveis (vide Anexo I)

04. Documentação comprobatória - Bens Imóveis (vide Anexo II)

DADOS DO DOADOR

5. NOME:

6. CNPJ/CPF:

7. ENDEREÇO:

8. CIDADE:

9. UF:

10. CEP:

11. TELEFONE:

12. NOME DO DIRIGENTE MÁXIMO DA EMPRESA DOADORA (no caso de Pessoa Jurídica)

DADOS DO PROJETO

13. [ ] PRONON 14. [ ] PRONAS/PCD

15. TÍTULO DO PROJETO:

16. Nº SIPAR DO PROJETO:

17. PORTARIA DE AUTORIZAÇÃO DE CAPTAÇÃO DE RECURSOS:

18. INSTITUIÇÃO PROPONENTE

19. CNPJ:

20. ENDEREÇO:

21. TELEFONE:

22. CIDADE:

23. UF:

24. CEP:

DADOS DO FUNCIONÁRIO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

25. NOME:

26. CPF:

27. CARGO:

28. TELEFONE:

29. LOCAL/DATA

30. ASSINATURA E CARIMBO

1ª VIA - DOADOR

2ª VIA - MINISTÉRIO DA SAÚDE

3ª VIA - INSTITUIÇÃO PROPONENTE

(Anexo A)

Documentação comprobatória - Bem Móveis

- Nota Fiscal ou Fatura de Bem Móveis

- Guia de Transferência de Bens Móveis (*)

Guia de Transferência de Bens Móveis

Descrição do Bem

Especificação (nome e características)

Quantidade

Valor (R$)

Estado e Conservação Avaliação do bem

(_)sim (anexar Laudo de Avaliação) (_)não

- Laudo de Avaliação deve conter: Nome do(s) avaliador(es) CPF: CNPJ:

Endereço do(s) avaliador(es) - Última Declaração do IR

(Anexo B)

Documentação comprobatória - Bens Imóveis

- Documentação de Transferência de Bem Imóveis, registrado em cartório

- Certidão de feitos ajuizados, comprovando a existência ou não de ações contra o imóvel.

- Registro e Escritura do Imóvel

- Regularidade dos impostos/despesas do Imóvel

MODELO DE RECIBO III

Comodato ou cessão de uso de bens imóveis ou equipamentos

LOGO DA INSTITUIÇÃO

RECIBO EM FAVOR DO DOADOR PRONON - PRONAS/PCD

ANO CALENDÁRIO DA DOAÇÃO:

NÚMERO DE ORDEM:

Recebemos a importância, abaixo especificada, como participação no Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON) e do Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/PCD), conforme estabelecido no art. 6º da Lei nº 12.715, de 17 de setembro de 2012, e IN nº 1.311, de 31 de dezembro de 2012, da Receita Federal do Brasil.

DADOS DA PARTICIPAÇÃO

03. TIPO DA OPERAÇÃO: (__) Comodato de Equipamentos

(__) Cessão de Uso de Bens Imóveis

04. VALOR DA DOAÇÃO: R$____________________

Comodato de Equipamentos R$____________________

Por extenso:________________________________________________

Cessão de Uso de Bens Imóveis R$___________________

Por extenso:_____

03. Documentação comprobatória - Comodato de Equipamentos (vide Anexo I)

04. Documentação comprobatória - Cessão de Uso de Bens Imóveis (vide Anexo II)

DADOS DO DOADOR

5. NOME:

6. CNPJ/CPF:

7. ENDEREÇO:

8. CIDADE:

9. UF:

10. CEP:

11. TELEFONE:

12. NOME DO DIRIGENTE MÁXIMO DA EMPRESA DOADORA (no caso de Pessoa Jurídica):

DADOS DO PROJETO

13. [ ] PRONON 14. [ ] PRONAS/PCD

15. TÍTULO DO PROJETO:

16. Nº SIPAR DO PROJETO:

17. PORTARIA DE AUTORIZAÇÃO DE CAPTAÇÃO DE RECURSOS:

18. INSTITUIÇÃO PROPONENTE:

19. CNPJ

20. ENDEREÇO:

21. TELEFONE:

22. CIDADE:

23. UF:

24. CEP:

DADOS DO FUNCIONÁRIO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

25. NOME:

26. CPF:

27. CARGO:

28. TELEFONE:

29. LOCAL/DATA

30. ASSINATURA E CARIMBO

1ª VIA - DOADOR

2ª VIA - MINISTÉRIO DA SAÚDE

3ª VIA - INSTITUIÇÃO PROPONENTE

(Anexo A)

Comodato de equipamentos

- Contrato de Comodato de Equipamentos

- especificar a garantia dos equipamentos, observando a vigência do projeto (Cabe indenização?)

- Termo de Entrega do Equipamento em Comodato

- Nota Fiscal de Remessa e Nota Fiscal de Retorno (na última prestação de contas do projeto).

Anexo B

Cessão de Uso de Bens Imóveis

- Contrato de Cessão de Uso de Bens Imóveis - especificar a garantia dos equipamentos, observando a vigência do projeto.

- Documentos que comprovam o atendimento às normas sanitárias.

MODELO DE RECIBO IV

Fornecimento de material de consumo, hospitalar ou clínico, de medicamentos ou de produtos de alimentação

LOGO DA INSTITUIÇÃO

RECIBO EM FAVOR DO DOADOR PRONON - PRONAS/PCD

ANO CALENDÁRIO DA DOAÇÃO:

NÚMERO DE ORDEM:

Recebemos a importância, abaixo especificada, como participação no Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON) e do Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/PCD), conforme estabelecido no art. 6º da Lei nº 12.715, de 17 de setembro de 2012, e IN nº 1.311, de 31 de dezembro de 2012, da Receita Federal do Brasil.

05. TIPO DA OPERAÇÃO:

(__) fornecimento de material de consumo hospitalar;

(__) fornecimento de material de consumo cliníco;

(__) fornecimento de medicamentos; e

• fornecimento de produtos de alimentação.

06. VALOR DA DOAÇÃO:

- fornecimento de material de consumo hospitalar R$____________________

Por extenso:_____________

- fornecimento de material de consumo clínico R$____________________

Por extenso:____________________________________________________

- fornecimento de medicamentos R$____________________

Por extenso:______________

- fornecimento de produtos de alimentação R$____________________

Por extenso:

03. Documentação comprobatória para o tipo de operação vide Anexos

4. NOME:

5. CNPJ/CPF:

6. ENDEREÇO:

7. CIDADE:

8. UF:

9. CEP:

10. TELEFONE:

11. NOME DO DIRIGENTE MÁXIMO DA EMPRESA DOADORA (no caso de Pessoa Jurídica):

12. [ ] PRONON 13. [ ] PRONAS/PCD

14. TÍTULO DO PROJETO:

15. Nº SIPAR DO PROJETO:

16. PORTARIA DE AUTORIZAÇÃO DE CAPTAÇÃO DE RECURSOS:

17. INSTITUIÇÃO PROPONENTE:

18. CNPJ:

19. ENDEREÇO:

20. TELEFONE:

21. CIDADE:

22. UF:

23. CEP:

24. NOME:

25. CPF:

26. CARGO:

27. TELEFONE:

28. LOCAL/DATA

29. ASSINATURA E CARIMBO

1ª VIA - DOADOR

2ª VIA - MINISTÉRIO DA SAÚDE

3ª VIA - INSTITUIÇÃO PROPONENTE

(Anexo A)

Fornecimento de material de consumo hospitalar ou clínico/ Medicamentos/Produtos de alimentação

- Contrato de Fornecimento

- Ordem de Fornecimento

– Nota Fiscal/Fatura

Material de consumo hospitalar ou clínico

Item

Especificação sucinta

Quantidade

Preço Unitário (em R$)

Preço Total (em R$)