Eu, <nome completo>, <nacionalidade>, <estado civil>,<profissão>, inscrito (a) no CPF/MF sob o nº < nº do CPF>, declaro junto à Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (CGSH/DAHU/SAS/MS), para fins de atuação como membro colaborador na Comissão de Assessoramento Técnico à Qualificação Nacional da Hemorrede Pública, que possuo os potenciais conflitos de interesse, entre outras condições relevantes, as seguintes:

( ) vínculo empregatício com instituição de natureza privada:(citar) _______________

( ) consultoria técnica em andamento: (citar) ________

( ) membro de comitê técnico assessor de empresas produtoras de medicamentos, vacinas, exames laboratoriais ou outros equipamentos e tecnologias que integrem ou possam vir a integrar protocolos utilizados nas atividades da área de sangue e hemoderivados: (citar) ________________________________

( ) vínculo de emprego, contrato de consultoria ou ações de organização(ões) civis que, de alguma forma, possam ter benefícios ou prejuízos com a sua participação na Qualificação Técnica e Gerencial da Hemorrede Pública Nacional: (citar)_________________________

( ) outro: (especificar) _________________________

( ) não possuo conflitos de interesses relevantes para a atuação nas atividades da área de sangue e hemoderivados desenvolvidas pelo Ministério da Saúde.

Por fim, comprometo-me a informar à CGSH/SAS/MS a ocorrência de qualquer alteração posterior em sua situação de conflito de interesse, para conhecimento e avaliação.

Em ___/ ___/ ____

_____________________________

Assinatura