FORMULÁRIO DE VISTORIA DO GESTOR PARA HABILITAÇÃO DO ESTABELECIMENTO EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Nome do estabelecimento: ________________________________________________________
CNPJ: _________________CNES:___________________________
Endereço: _______________________________________________
Município: _______________UF:_______________________
CEP:_________Telefones: ( )______________________________
Fax: ( ) ________________________________
E-mail:___________________________________________________
Diretor Técnico: ________________________________________________________
Telefones: ( )____________________________Fax: ( )______
E-mail: ________________________________________________
Gestor: ______________________
Telefones: ( )_______________ Fax: ( )_________________________________________________
E-mail: _________________________________________________
NORMAS ESPECÍFICAS PARA HABILITAÇÃO EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA AUDITIVA
A) EXIGÊNCIAS GERAIS:
1. Parecer conclusivo do respectivo Gestor (Municipal e/ou Estadual) do SUS - manifestação expressa, firmada pelo Secretário da Saúde, em relação ao credenciamento:
__________________________________________________________________________________________________________________
2. A aprovação da habilitação foi pactuada em CIB: ( ) Sim ( ) Não
Informar CIB Nº:_______________________Data: ______de ________________de________________
3. Relatório de vistoria da VISA local com parecer conclusivo sobre a habilitação em pauta:
( ) Sim ( ) Não
B) EXIGÊNCIAS ESPECÍFICAS:
1. Dispõe de estrutura física e funcional, com equipe multiprofissional devidamente qualificada e capacitada para a prestação de assistência especializada às pessoas com doenças otológicas e em especial às pessoas com deficiência auditiva a nível hospitalar. ( ) Sim ( ) Não
2. Registro das informações do paciente em Serviço de Arquivo médico: ( ) Sim ( ) Não
Prontuário único para cada paciente contendo todos os tipos de atendimentos a ele referentes conforme item 2, do anexo II.
3. Recursos Humanos:
3.1 O Serviço conta com um responsável técnico, médico otorrinolaringologista, devidamente habilitado.
( ) Sim ( ) Não
Nome:_______________________________________________________________________________
Registro Profissional: ___________________________________________________________________
3.1.1. O técnico é responsável por um único serviço credenciado pelo SUS ( ) Sim ( ) Não
3.1.2 - O técnico responsável reside no mesmo município ou cidade circunvizinha do serviço que está solicitando o credenciamento
( ) Sim ( ) Não
3.2. O Estabelecimento dimensiona a sua equipe multiprofissional de acordo com os parâmetros de equipe mínima e qualificação profissional ( ) Sim ) Não
4. Equipe básica (mínima):
a - Otorrinolaringologista: ( ) Sim ( ) Não
Quantos: Nome:________________________________________________Especialidade:___________________Nome:________________________________________________Especialidade:___________________Nome:________________________________________________Especialidade:___________________
O Estabelecimento Possui:
- Residência Médica em Otorrinolaringologia ou título de especialista em otorrinolaringologia.
( ) Sim ( ) Não
- Experiência em cirurgia otológica, com a carga horária exigida na Residência Médica.
( ) Sim ( ) Não
- curso teórico prático de 60 horas e estágio prático de 80 horas em ambulatório, acompanhamento de 10 cirurgias de IC em adulto e 10 cirurgias de implante coclear em criança comprovados nos Serviços de Implante Coclear habilitados no mínimo há 10 anos
( ) Sim ( ) Não
b - Fonoaudiólogo: ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
- 02 Fonoaudiólogos com especialização em audiologia clínica e com curso teórico prático de 60 horas e estágio prático de 80 horas em ambulatório, acompanhamento de 10 cirurgias de IC em adulto e 10 cirurgias de implante coclear em criança comprovados nos Serviços de Implante Coclear habilitados no mínimo há 10 anos.
( ) Sim ( ) Não
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade:_________________________________________________________________________ Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade:_________________________________________________________________________ Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade:_________________________________________________________________________ Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade:_________________________________________________________________________
c - Psicólogo: ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade:_________________________________________________________________________
d - Assistente Social: ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade:_________________________________________________________________________
e - Anestesiologista: ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade:_________________________________________________________________________
f - Enfermagem: ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade:_________________________________________________________________________
5. Equipe Complementar:
a - Neurologista: ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade_________________________________________________________________________
b - Neuropediatra: ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade_________________________________________________________________________
c - Geneticista ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade_________________________________________________________________________
d - Clínico Geral ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_____________________________________________________________________
Especialidade_____________ e - Pediatra
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade_________________________________________________________________________
f - cardiologista ( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade_________________________________________________________________________
g - cirurgião plástico
( ) Sim ( ) Não
Quantos: ( )
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade_________________________________________________________________________
h - nutricionista
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
Nome:_______________________________________________________________________________ Especialidade_________________________________________________________________________
6. Infraestrutura Hospitalar:
a - Laboratório clínico
( ) Sim ( ) Não
Quantos: _____________________________________________________________________________
b - diagnóstico por imagem
( ) Sim ( ) Não
Quantos: _____________________________________________________________________________________
c - farmácia
( ) Sim ( ) Não
Quantos: ____________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES : Os estabelecimentos poderão contratar serviços especializados de terceiros a seu critério e responsabilidade, desde que isso não comprometa a integralidade e interdisciplinaridade do tratamento ofertado ao paciente.
7 - Instalações físicas:
O Estabelecimento possui:
a - Consultório Médico com equipe e instrumental de otorrinolaringologia, incluindo microscópio otológico
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
b - Consultórios Médicos para as diferentes especialidades médicas (neurologia, genética e pediatria
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
c - Serviço de Audiologia Clínica com salas equipadas com: cabine acústica, VRA, audiômetro, imitanciômetro, BERA, amplificadores coletivos, vibradores táteis, ganho de inserção e emissões otoacústicas, equipamentos para testes perceptuais e conjuntos para teste de diferentes modelos de AASI, Hardware, Software e periféricos para ativação, mapeamento e balanceamento de eletrodos
( ) Sim ( ) Não
d - Sala para avaliação e terapia fonoaudiológica
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
e - Sala para atendimento psicológico e serviço social
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
f - Sala para serviços administrativos
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
g - Sala de recepção e de espera para acompanhantes
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
h - Área de arquivo médico e registro de pacientes
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
i - Depósito de material de limpeza
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
j - Área para guardar materiais/ equipamentos
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
OBSERVAÇÕES :
a - deverão ser utilizados equipamentos de implante coclear e prótese auditiva ancorada no osso devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, do Ministério da Saúde - MS.
b - fica a critério do estabelecimento a escolha do equipamento mais indicado para cada caso.
8. - Materiais e equipamentos
8.1 - Dos materiais de atendimento otorrinolaringológico/ otológica:
a - instrumental em otorrinolaringologia para atendimento ambulatorial
( ) Sim ( ) Não
b - aspirador otológico de secreção
( ) Sim ( ) Não
c - cadeira com comando elétrico ou mecânico (para exame físico)
( ) Sim ( ) Não
d - cureta para remoção de cerúmen
( ) Sim ( ) Não
e - equipo de ORL
( ) Sim ( ) Não
f - espéculo auricular (20 unidades )
( ) Sim ( ) Não
g - espéculo nasal metálico (10 unidades)
( ) Sim ( ) Não
h - estilete para retirada de corpo estranho
( ) Sim ( ) Não
i - estilete porta algodão
( ) Sim ( ) Não
j - fotóforo
( ) Sim ( ) Não
k - otoscópio
( ) Sim ( ) Não
l - ponta de aspiração otológica
( ) Sim ( ) Não
m - seringa metálica de 100 ml para remoção de cerumem
( ) Sim ( ) Não
8.2 - Dos materiais destinados à atividade cirúrgica
a - Microscópio cirúrgico, com vídeo e possibilidade de documentação científica
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
b - dois sistemas de brocas cirúrgicas com motor de alta rotação
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
c - Monitor nervo facial transoperatório
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
d - instrumental específico para cirurgia otológica de grande porte
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
e - computador e periféricos para monitoramento intra-operatório para telemetria de respostas neurais (NRT) e outras provas
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
f - notebook
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
g - raio X intraoperatório
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
h - interfaces e softwares para testes eletrofisiológicos intraoperatório e pós-operatório
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
i - analisador de gases anestésicos
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
j - capnógrafo
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
k - desfibrilador com pás externas e internas
( ) Sim ( )Não
Quantos:
l - oxímetro de pulso
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
m - monitor de transporte
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
n - monitor de pressão não invasiva
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
o - aquecedor de sangue
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
p - respirador a volume, com misturador tipo blender microprocessado
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
q - possibilidade de filtro bacteriológico, no aparelho respirador ou anestésico
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
r - 02 bombas de infusão, no mínimo
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
s - 01 termômetro termoeletrônico
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
t - Equipamento de telemetria para aferição pós-operatório
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
u - Sistema motor (brocas cirúrgicas)
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
v - Sistema de vídeo documentação
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
w - Condições bloco cirúrgico - favorável
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
x - Condições anestésicas - favorável
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
y - Condições UTI - favorável
( ) Sim ( ) Não
8.2 - Dos materiais de avaliação e reabilitação audiológica:
a - Cabina acústica
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
b - Audiômetro de dois canais
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
c - Imitanciômetro multifrequencial
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
d - Sistema de campo livre
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
e - Sistema completo de reforço visual
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
f - Emissões Otoacústicas (evocadas transientes e por produto de distorção)
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
g - Potenciais Evocados Auditivos de curta, média e longa latência
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
h - Equipamento de verificação eletroacústica - ganho de inserção
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
i - Interface de programação com todas as marcas de AASI (ex: HI-PRO, etc)
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
j - Conjuntos de modelos de AASI adequados aos diferentes graus e tipos de perda auditiva para testes de seleção (no mínimo 3 conjuntos)
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
k - Programas de computação periféricos para programação de AASI
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
l - Conjunto de acessórios para AASI - testador de baterias, baterias, aspirador, estetoscópio, desumidificador, presilhas, alicate
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
m - Caneta otoscópio, seringa e massa para pré-moldagem
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
n - Materiais pedagógicos
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
o - Espelho Fixo
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
p - Televisão e vídeo para o trabalho com crianças
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
q - Conjunto básico de instrumentos musicais
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
r - Brinquedos para ludoterapia e terapia fonoaudiológica
( ) Sim ( ) Não
Quantos:
9. Recursos Auxiliares de Diagnóstico e Terapia
a - Laboratório de Análises Clínicas que realize exames na unidade, disponíveis nas 24 horas do dia de hematologia, bioquímica; microbiologia, gasometria, líquidos orgânicos e uroanálise.
( ) Sim ( ) Não
O Laboratório deverá participar de Programa de Controle de Qualidade
b - Serviço de Imagenologia: equipamento de Rx convencional de 500 mA fixo, equipamento de Rx portátil, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética. O serviço de Imagenologia deverá participar de Programa de Controle de Qualidade.
( ) Sim ( ) Não
c - Hemoterapia disponível nas 24 horas do dia, por Agência Transfusional (AT) ou estrutura de complexidade maior, conforme legislação vigente.
( ) Sim ( ) Não
d - Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) com leitos habilitados pelo SUS, conforme legislação vigente.
( ) Sim ( ) Não
10. Registro de Pacientes
Os estabelecimentos devem possuir um prontuário para cada paciente, com as informações sobre sua doença, seus diagnósticos, resultados de exames e tratamentos prévios, todos devidamente escritos, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.
Os prontuários deverão estar devidamente ordenados no Serviço de Arquivo Médico.
Informações e procedimentos mínimos:
- Identificação do paciente
( ) Sim ( ) Não
- Histórico clínico e audiológico
( ) Sim ( ) Não
- Diagnóstico
( ) Sim ( ) Não
- Indicação do Implante Coclear
( ) Sim ( ) Não
- Descrição do ato cirúrgico
( ) Sim ( ) Não
- Condições na alta hospitalar e na retirada dos pontos
( ) Sim ( ) Não
- Acompanhamento do paciente com implante coclear nas etapas, conforme anexo I
- Diretrizes Gerais para a Atenção às Pessoas com Deficiência Auditiva no âmbito hospitalar no Sistema Único de Saúde - SUS, item D:
Transoperatório: potencial evocado eletricamente no sistema auditivo (telemetrias - impedância e compliância dos eletrodos, telemetria de respostas neurais)
( ) Sim ( ) Não
Ativação: do dispositivo interno (eletrodo), com adaptação da unidade externa, no prazo máximo de 45 dias após o ato cirúrgico (salvo nos casos de contraindicação clínica). Na ocasião deverão ser realizadas: telemetria neural, impedância dos eletrodos, medidas psicofísicas do implante coclear (programação ou mapeamento), avaliação dos limiares em campo livre com o Implante e avaliações e orientações clínicas pertinentes.
( ) Sim ( ) Não
Frequência dos acompanhamentos: Crianças:
- Primeiro ano de uso: 6 (seis) acompanhamentos
- Segundo ano de uso: 4 (quatro) acompanhamentos
- Terceiro ano de uso:
Para crianças de até três anos de idade: 4 (quatro) acompanhamentos
Para crianças com mais de três anos de idade: 2 (dois) acompanhamentos
- A partir do quarto ano: anualmente (uma vez/ano).
Adultos:
- Primeiro ano de uso: 4 (quatro) acompanhamentos;
- Segundo ano de uso: 2 (dois) acompanhamentos;
- A partir do quarto ano: anualmente (uma vez/ano).
Informações Adicionais:
Anexar cópia do diploma de graduação, títulos, curso de capacitação e comprovantes de experiência dos profissionais.
INTERESSE DO GESTOR (ESTADUAL OU MUNICIPAL) NO CREDENCIAMENTO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCLUSÃO:
De acordo com vistoria realizada in loco, no dia___/___/______a Instituição cumpre com os requisitos da Portaria SAS/MS nº XXX, de XXX de XXX de 2013.
OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________ _______________________________________________________
LOCAL / DATA: _____________________
CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR:
____________________________________________________ _______________________________________________________