MODELO DE TERMO DE HABILITAÇÃO DOS SERVIÇOS E EQUIPES EM SAÚDE NO SISTEMA PRISIONAL (ESP)
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS E ESTRATÉGICAS
MODELO DE TERMO DE HABILITAÇÃO DOS SERVIÇOS E EQUIPES EM SAÚDE NO SISTEM PRISIONAL (ESP)
A Secretaria Estadual de Saúde de _______________, CNPJ__________________, a Secretaria Estadual de Administração Penitenciária (ou congênere) de ___________________, CNPJ______________, e a Secretaria Municipal de Saúde de ________________________, CNPJ_______________, (quando for o caso) solicitam habilitação do serviço para atenção à saúde da pessoa privada de liberdade no sistema prisional, caracterizado a seguir:
a) População privada de liberdade referenciada pelo serviço:
| NOME DA UNIDADE DE CUSTÓDIA/ENDEREÇO | PROVISÓRIOS | CONDENADOS A PENA DE PRISÃO | MEDIDAS DE SEGURANÇA | TOTA L | ||||
| Masc. | Fem. | Masc. | Fem. | Masc. | Fem. | Masc. | Fem. | |
| TOTAL | ||||||||
b) Quantidade de Recursos Humanos disponíveis por unidade de saúde prisional referenciada: Nome da Unidade de Custódia: _____________________________________
| ÁREA DE ATUAÇÃO | TOTAL |
| Médico | |
| Médico Psiquiatra ou Médico com experiência em Saúde Mental | |
| Cirurgião Dentista | |
| Assistente Social | |
| Psicólogo | |
| Enfermeiro | |
| Técnico de Enfermagem/Auxiliar de Enfermagem | |
| Técnico de Higiene Bucal/Auxiliar de Saúde Bucal | |
| Outros Profissionais de Nível superior (Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, Psicólogo, Assistente Social, Nutricionista, Farmacêutico ou Enfermeiro) | |
| Demais trabalhadores em serviços penais/ segurança pública que atuam na(s) unidade(s) referenciada(s) |
Quando for o caso, acrescentar quadros referentes às outras unidades prisionais referenciadas pelo serviço a ser habilitado.
______,___de ______ de 20__. (Local e data)
Secretaria Estadual de Saúde
Secretaria de Administração Penitenciária (ou assemelhado)
Secretaria Municipal de Saúde (quando for o caso)