TERMO DE COMPROMISSO PARA GARANTIA DE ACESSO
O município de ( nome do município de referência ) , representado pelo Secretário Municipal de Saúde ( nome do Secretário), assume a garantia de acesso aos usuários do Sistema Único de Saúde procedentes dos municípios XXXXX, WWWWW, YYYYY, ZZZZZZZ, conforme a Programação Pactuada e Integrada , aprovada na reunião da Comissão Intergestores Bipartite - CIB realizada em ___/___/___. (anexar relatório das referências recebidas)

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Local e data

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(nome do gestor do município de referência)                                                                                                  (assinatura)

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(nome do coordenador municipal da CIB)                                                                                                       (assinatura)

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(nome do coordenador estadual da CIB)                                                                                                          (assinatura)

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(nome do coordenador estadual/municipal da CIB do estado encaminhador - no caso de PPI Interestadual)