FORMULÁRIO DE INCLUSÃO DO SOLICITANTE
1. DADOS DO ESTABELECIMENTO:
-Inclusão ou Alteração (DADO OBRIGATÓRIO)
-Nº CNES Estabelecimento (DADO OBRIGATÓRIO)
-Nome do Estabelecimento (DADO OBRIGATÓRIO)
-Código IBGE (DADO OBRIGATÓRIO)
-Data de Preenchimento (DADO OBRIGATÓRIO)
2. DADOS RESIDENCIAIS:
-UF (DADO OBRIGATÓRIO)
-Número do IBGE (DADO OBRIGATÓRIO)
-Nome do Município (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-Tipo do Logradouro (DADO OBRIGATÓRIO)
-Nome do Logradouro (DADO OBRIGATÓRIO); Número (DADO OBRIGATÓRIO); Complemento (DADO NÃO OBRIGA- TÓRIO); Bairro/Distrito (DADO OBRIGATÓRIO); CEP (DADO OBRIGATÓRIO); DDD-Telefone (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
3. DADOS PESSOAIS:
- Nome Completo - sem abreviaturas (DADO OBRIGATÓRIO)
- Nome da Mãe - sem abreviaturas (DADO OBRIGATÓRIO)
-Nome do Pai (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-Sexo (DADO OBRIGATÓRIO)
-Raça/Cor (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-Situação Familiar (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-Nacionalidade (DADO OBRIGATÓRIO)
-Data de Nascimento dd/mm/aaaa (DADO OBRIGATÓRIO)
-UF de Nascimento (DADO OBRIGATÓRIO)
-Município de Nascimento (DADO OBRIGATÓRIO)
-Nome do Município (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-Escolaridade (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-Freqüenta Escola? Sim ou Não (DADO OBRIGATÓRIO)
-CBOR - Código Brasileiro de Ocupação-reduzido (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-Ocupação (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-PIS/PASEP (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-CPF (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-CERTIDÃO/TIPO (DADO OBRIGATÓRIO) - ou RG (Identidade)
-Identidade ((DADO OBRIGATÓRIO) - ou Certidão/Tipo
-Data de Emissão da Identidade (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-UF da Identidade (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
-Órgão Expedidor (DADO NÃO OBRIGATÓRIO)
4. DADOS ESPECÍFICOS QUANTO AO PROGRAMA DE VOLTA PARA CASA (DADOS NÃO OBRIGATÓRIOS)
-Tipo de Moradia: Serviço Residencial Terapêutico; Moradia com Familiares; Mora Sozinho ou Outro.
-Procedência (instituição de origem do beneficiário): Serviço Residencial Terapêutico; Hospital Psiquiátrico; Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico.
-Tempo de internação: 2 anos; entre 2 e 5 anos; entre 5 e 10 anos; acima de 10 anos.
INFORMAÇÃO IMPORTANTE: Se o beneficiário possuir representante legal também serão necessárias as mesmas informações, acima descritas, deste representante, exceto tipo de moradia e tempo de internação e procedência. O nº do CNES deverá ser o mesmo do beneficiário.