Eu,____________________________________________, na qualidade de representante legal de ___________________________, beneficiário do “De Volta Para Casa”, comprometo-me a receber o benefício criado pela Lei Nº 10.708, de 31 de julho de 2003, e a:
-zelar fielmente pelos direitos e deveres do beneficiário no âmbito do referido Programa;
-incumbir-me do dever de representar os interesses de um paciente em qualquer matéria especificada, ou de direitos específicos em seu nome, nos termos dos princípios para a Proteção de Pessoas Acometidas de Transtornos Mentais (ONU, 1991); e
-Prestar todas as informações que me forem solicitadas pela equipe de Saúde Mental responsável pelo acompanhamento do beneficiário.
Local e Data: ______________, ____ de ________ de _____
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Assinatura/Impressão digital do Solicitante