FORMULÁRIOS
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TIMBRE DA INSTITUIÇÃO |
________________ ______, de _______________de 200__
Dando cumprimento ao que dispõe o § 1º do artigo 8º, da Lei nº 10.216, de 06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informações sobre a alta do(a) paciente abaixo relacionado(a):
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COMUNICAÇÃO DE ALTA DO PACIENTE - Nº 1. ESTABELECIMENTO Nome: _____________________________________________________C.G.C.:_________________ |
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2. PACIENTE Nome:___________________________________________________________________________ Pai: ______________________________________ Mãe: _________________________________ Identidade nº: _____________Órgão Exp.: _____________U.F.: _________ C.I.C: _____________ Naturalidade: ________________________ U.F.: _____________ Nacionalidade: _______________ Data de Nasc.: ____/___/_____ Estado Civil: ____________ Profissão: ______________________ |
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3. ALTA Data: __/__/__ Hora: __:__ C.I.D.: __________ Setor: __________________________ Justificativa da Alta: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Médico responsável pela alta:_________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Assinatura e Carimbo com nº de CRM Familiar responsável pelo paciente: ____________________________________________________ Grau de Parentesco: _____Identidade nº: _____ Órgão Exp.:___ U.F:__ _________________________________________________________________ Assinatura do Responsável |
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4. Alta solicitada por: ( ) médico ( ) familiar ( ) responsável legal ( ) outros _______________________ |
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5. Observações: _______________________________________________________________ |
(timbre da instituição)
________________ ______, de _______________de 200__
Dando cumprimento ao que dispõe o § 1º do artigo 8º, da Lei nº 10.216, de 06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informações sobre o internação do paciente abaixo relacionado:
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COMUNICAÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA AO MINISTÉRIO PÚBLICO DE __________________ Nº _________________________ 1. ESTABELECIMENTO Nome: _________________________ C.G.C.: ________________________________ |
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2. PACIENTE Nome : _________________________________________________________ Pai : ___________________________ Mãe: _______________________________ Identidade Nº: ___________ Órgão exp.: ___________ U.F.:____ C.I.C.: __________ Naturalidade: _________________ U.F.: _______ Nacionalidade: _________________ Data de Nasc.: __/__/__ Estado Civil: _____________Profissão: _________________ Endereço: _________________________________ Cidade: _____________ UF:_____ Acompanhante/Responsável Nome: ____________________________ Grau de parentesco: ___________________ Endereço: _________________________________ tel.: ___________________ RG: ___________________ Assinatura: ______________________________________ |
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3. INTERNAÇÃO Data: __/__/__ Hora: __:__ Local: ______________________________ C.I.D.: _______________ Motivo da Internação: ______________________________________________________________ Justificativa da Involuntariedade: _____________________________________________________ Motivo de discordância do paciente quanto à internação: __________________________________ Antecedentes psiquiátricos: __________________________________________________________ Tempo estimado da internação (dias): ( )1 a 5 ( )6 a 14 ( ) 15 a 21 ( ) 22 a 30 ( ) mais de 30 Médico Responsável pela Internação: _________________________________________________ ____________________________________________________________ Assinatura e Carimbo com nº do CRM Contexto familiar: _________________________________________________ |
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4. Situação Jurídica do paciente: Interditado? ( ) sim ( ) não ( ) informação ignorada |
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5. Dados sobre INSS: _________________________________________________ |
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6. Observações: _________________________________________________ |
(timbre da instituição)
Local e data: ____________________________
Dando cumprimento ao que dispõe o § 1º do artigo 7º, da Lei nº 10.216, de 06/04/2001, encaminhamos dentro do prazo legal, as informações sobre a alta do(a) paciente abaixo relacionado(a):
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA VOLUNTÁRIA Nº ___________
1. ESTABELECIMENTO Nome: ______________________________________________ C.G.C.: ___________ |
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2. PACIENTE Nome : ________________________________________________________ Pai: _______________________________ Mãe: _____________________________ Identidade Nº: ______________________ Órgão Exp.:______ U.F.: _______ C.I.C.: ______________________ Naturalidade: ___________________ U.F.: _______ Nacionalidade: ______________ Data de Nasc.: __/__/__ Estado Civil: _________________ Profissão: ______________ Endereço: ________________________________ Cidade: _____________ U.F.: _____ |
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3. INTERNAÇÃO Data: __/__/__ Hora: __:__ Setor: ____________________ C.I.D.: _____________ Justificativa: ________________________________________ Médico Responsável: ________________________________________ ____________________________________________________________ Assinatura e Carimbo com nº do CRM Familiar/ Responsável pelo paciente: ________________________________________ Grau de Parentesco: ____________________ Identidade Nº: ____________________ Órgão Exp.: _______________ U.F: ____________ Endereço: ____________________________________ tel.: ______________________ ____________________________________________________________ Assinatura do Responsável |
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4. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Concordo com minha internação neste hospital, tendo em vista as informações que me foram prestadas pelo médico responsável, sobre a necessidade de internação e também sobre os meus direitos, garantidos na Lei 10. 216. Brasília, ___de ___ de ______ ____________________________________________________________ Assinatura ou polegar do paciente |
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5. Observações: ____________________________________________________________
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