Município_______________________________________
Estado_________________________________________
No que diz respeito às unidades de saúde sob gerência de outro nível de governo, abaixo relacionadas, o município celebrou o TERMO DE COOPERAÇÃO com o ente gerente da unidade e autoriza o Fundo Nacional de Saúde a repassar diretamente ao fundo designado na planilha abaixo o montante de recursos definido no referido Termo, conforme os compromissos estabelecidos:

Nome da
Unidade		 CNPJ Ente com gerência sobre a
Unidade (estado/governo
federal)		 Número do
Termo		 Data de Publicação do
Extrato do Termo no
Diário Oficial		 Valor
mensal		 Fundo para o repasse dos recursos
(municipal, estadual ou unidade
universitária federal)
             
             
             
             
             

[LOCAL], [DIA] de [MÊS] de [ANO]
[ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO GESTOR MUNICIPAL]
[ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO GESTOR ESTADUAL/FEDERAL]
( ) Não é pertinente a elaboração do TCEP neste Município