1 - IDENTIFICAÇÃO

Nome: __________________________________RG_____________

Idade:_____ Data de Nasc: ___ / ___ / ___ Est.Civil:_______ __

Sexo: F ( ) M ( .) Peso:____ Altura:_____ ABO_______ Rh:____

Fumante : sim ( ) não ( )

Endereços:

Residencial: R. _________________________ nº________ap.____

Bairro:____________ Cidade: ____________ CEP__________

Comercial: R. ________________________ nº______ap.________

Bairro:________________ Cidade:____ ______ CEP_________

Profissão:________________________ Fone: _____________

Nome e telefone de duas pessoas para contato, caso haja dificuldades para encontrá-lo:

Nome:________________ ______ Fone:___________________

Nome:__________________ _____ Fone:___________________

Qual o grupo racial que você se colocaria? (Há tipos de antígenos HLA mais comuns em alguns grupos que em outros):

( )Caucasiano/branco ( )Mulato ( )Cafuso ( )Negro ( )Oriental ( )Outros

Local e data

2. TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu, ____________________________________, abaixo assinado(a) e acima qualificado(a), pelo presente instrumento CONSINTO que os meus dados cadastrais, o resultado de minha tipagem HLA e os outros resultados dos exames de Histocompatibilidade/Imunogenética sejam incluídos no REGISTRO BRASILEIRO DE DOADORES VOLUNTÁRIOS DE MEDULA ÓSSEA - REDOME, coordenado pelo Laboratório de Imunogenética do Instituto Nacional de Câncer- INCA, do Ministério da Saúde. A amostra coletada nesta ocasião poderá ser utilizada em possíveis testes genéticos futuros, desde que de maneira sigilosa.

Nesta data, recebi as orientações sobre o que é o transplante de medula óssea e o transplante de células precursoras e estou ciente de que:

O candidato a doador de medula óssea e/ou tecidos hematopoéticos deve encontrar-se em bom estado de saúde.

Na oportunidade de ser selecionado, o doador deverá passar por exames clínicos e laboratoriais que atestem a inexistência de doenças, especialmente as infectocontagiosas.

Na oportunidade de ser selecionado para doação de medula óssea, o doador passará por internação hospitalar (hospital/dia) sendo necessário submeter-se a procedimento sob anestesia geral para retirada de não mais que 10% de sua medula óssea. O procedimento consiste em punção óssea pela região glútea. (4 a 8 punções). A medula do doador é espontaneamente restaurada em poucas semanas.

Na oportunidade de ser selecionado para doação de precursores hematopoéticos, após utilizar por via subcutânea uma medicação estimulante de células hematopoéticas, o doador será submetido a procedimento semelhante a doação de sangue sendo este realizado em caráter ambulatorial, não sendo para isso necessários os procedimentos mencionados no segundo item deste Termo.

Os riscos para os doadores de medula óssea e/ou tecidos hematopoéticos é praticamente inexistente. Nos casos de doação de medula óssea, devido ao procedimento de punção, é comum haver queixa de dor discreta no local da punção.

Tenho, também, ciência do propósito a que se destina o referido Registro e meu cadastramento nele.

Proponho-me, assim, a ser um eventual doador de medula óssea ou de células precursoras, sabendo que me é reservado o direito da decisão final para a doação, mantendo-se a condição de sigilo acima especificada.

______________,________ de _________________de _______

___________________________________

                      Nome legível

__________________________________________

                        Assinatura

TESTEMUNHAS:

1) ___________________ ____________________________

           Nome legível                             Assinatura

2) __________________ __________________________

           Nome legível                              Assinatura

3- AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE EXAMES DE HISTOCOMPATIBILIDADE.

Hemocentro :

Endereço :

Telefone :

Responsável técnico :

O Hemocentro acima identificado autoriza o laboratório de histocompatibilidade abaixo identificado a realizar os exames de histocompatibilidade relativos a 1ª fase de identificação de doador, do voluntário acima nominado, para fins de cadastro no REDOME, em conformidade com o estabelecido no Artigo 5º da Portaria GM/MS nº 1.314, de 30 Novembro de 2000 - procedimento código : 30.011.04-3

Laboratório :

CGC :

Endereço :

                                   Local e data

_____________________________________________

Assinatura do responsável técnico pelo Hemocentro

4.- RESULTADO DOS EXAMES

Tip # ____________________________ Data: ____________

A_______________B_________________CW_________________

DR______________DR______________DQ___________________

Tip DNA # ______________________ Data: ______________

DRB1_________RB3/B4/B5_______DQB1________DPB1_______

Laboratório:____________ ____CGC ____________________:

Endereço :_________________________ ________________

Local e data :________________ _______________________

_____________________________________________

Assinatura do responsável técnico pelo laboratório