ANEXO
NORMAS PARA CADASTRAMENTO DE TRABALHADORES EXPOSTOS E EX-EXPOSTOS AO ASBESTO/AMIANTO
Empresa:_________________________________________________
Endereço: ________________________________________________
CNPJ:_____________TEL.:__________FAX: _________________
Ramo de Atividade: ___________________________CNAE: ______
Nome do trabalhador:_______________________________________
Data de Nascimento:___/___/___ Sexo:___Nome da Mãe__________
Cartão SUS(opcional): ________________CPF:_________________
RG:_______________Órgão emisor:__________________________
Endereço:_____________________Cidade: _______ Estado: ______
Setor: _________________Cargo: ____________________________
Ocupação: ___________CBO:____________________________
Data de Admissão: ____/____/___
Em caso de trabalhador ex-exposto Data Demissão: ____/____/____
Exames:
1. Radiografia de tórax
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Data |
Nº |
Resultado |
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2. Prova de Função Pulmonar (Espirometria)
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Data: __/__/__ |
Predito |
Medido |
% |
Limite Inferior da Normalidade |
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CVF |
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VEF1/CVF |
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FEF 25-75% |
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Diagnóstico:______________________________________________
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Outras informações:________________________________________
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Responsável pelo preenchimento: _____________________________
Nome completo e RG ou CRM: ________________________________________________________