Ficha de notificação de elevação do indicador biológico de exposição do benzeno acima da normalidade:
| Nome da empresa | |
| Endereço | |
| Município | Estado |
| CEP | Tel.: |
| Data da anormalidade verificada: | |
| Tipo de indicador biológico de exposição utilizado | |
| Valor encontrado | Valor de normalidade |
| Nome do trabalhador | |
| Função do trabalhador | |
| Setor de atividade | |
| Atividade realizada previamente o achado de anormalidade | |
| Investigações proferidas ao caso para sua avaliação pelo setor competente | |
| Nome dos demais trabalhadores envolvidos nesta mesma atividade | |
| Condutas estabelecidas para os trabalhadores envolvidos na atividade de risco | |
| Condutas estabelecidas ou a serem estabelecidas no ambiente de trabalho para melhoria das condições de exposição ao benzeno | |
| Observações | |
| Data - __/__/__ | Assinatura do profissional responsável carimbo legível |