TERMO DO LIMITE FINANCEIRO GLOBAL DO MUNICÍPIO
Valores Anuais
Código _________________
Município _________________________ UF___________
| BLOCO | COMPONENTE | RECURSO FEDERAL* | RECURSO ESTADUAL | RECURSO MUNICIPAL |
| PAB ASSISTÊNCIA | Componente fixo (a) | |||
| Componente Variável (b) | ||||
| MAC ASSISTÊNCIA | Total População Própria (c) | |||
| Total População Referenciada (d) | ||||
| Outros recursos, ajustes e incentivos** (e) | ||||
| Total da PPI Assistencial (f) | c + d ± e | |||
| Recursos transferidos ao Fundo Estadual | ||||
| de Saúde / FES (g) | ||||
| Recursos retidos pelo FNS para pagamento | ||||
| direto a prestadores (h) | ||||
| Recursos alocados em outras UF (i) | ||||
| Total MAC alocado no FMS (j) | f-g-h-i | |||
| ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA | Componente básico (k) | |||
| Componente Básico repassado ao Fundo | ||||
| Estadual de Saúde / FES (l) | ||||
| Componente estratégico (m) | ||||
| Componente excepcional (n) | ||||
| VIGILÂNCIA EM SAÚDE | Vigilância Epidemiológica e Ambiental (o) | |||
| Vigilância Sanitária (p) | ||||
| GESTÃO | (q) | |||
| TOTAL FMS | a+b+j+k-l +m+n+o+p+q*** | |||
Mês e ano de referência dos valores constantes neste Termo ___/___
DATA [DIA] [MÊS] [ANO]
[ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO GESTOR MUNICIPAL] [ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO COORDENADOR DA CIB]
* Considerado apenas o recurso federal repassado fundo a fundo para custeio.
** Estes incentivos referem-se àqueles descritos no bloco MAC.
*** Valor a ser transferido do FNS ao FMS