Código _________________
Estado _________________________ UF___________
| BLOCO | COMPONENTE | RECURSO FEDERAL * |
| ** PAB ASSISTÊNCIA | - | - |
| MAC ASSISTÊNCIA | Limites referentes aos recursos programados na SES (a) | |
| Valores a receber referentes a unidades sob gestão estadual (b) | ||
| Valores referentes a incentivos*** (c) | ||
| Recursos retidos pelo FNS para pagamento direto a prestadores (d) | ||
| Recursos alocados em outras UF (e) | ||
| Total MAC alocado no FES (f) | a+b+c-d-e | |
| ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA | Componente básico (g) | |
| Componente estratégico (h) | ||
| Componente excepcional (i) | ||
| VIGILÂNCIA EM SAÚDE | Vigilância Epidemiológica e Ambiental (j) | |
| Vigilância Sanitária (k) | ||
| GESTÃO | (l) | |
| TOTAL FES | f+g-h+i+j+k+l **** | |
Mês e ano de referência dos valores constantes neste Termo _______/____
DATA [DIA] [MÊS] [ANO]
[ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO GESTOR ESTADUAL]
[ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO PRESIDENTE DO COSEMS]
*Considerado apenas o recurso federal repassado fundo a fundo para custeio.
**A ser utilizado em situações excepcionais.
***Estes incentivos referem-se àqueles descritos no bloco MAC.
**** Valor a ser transferido do FNS ao FES