Valores anuais
Código _________________
UF___________
| BLOCO | COMPONENTE | RECURSO FEDERAL * |
| PAB ASSISTÊNCIA | Componente fixo (a) | |
| Componente Variável (b) | ||
| MAC / ASSISTÊNCIA | Total População Própria (c) | |
| Total População Referenciada (d) | ||
| Outros recursos, ajustes e incentivos* (e) | ||
| Total da PPI Assistencial (f) | c + d ± e | |
| Recursos retidos pelo FNS para pagamento direto a prestadores (g) | ||
| Recursos alocados em outras UF (h) | ||
| Total MAC alocado no FS do DF (i) | f - g - h | |
| ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA | Componente básico (j) | |
| Componente estratégico (k) | ||
| Componente excepcional (l) | ||
| VIGILÂNCIA EM SAÚDE | Vigilância Epidemiológica e Ambiental (m) | |
| Vigilância Sanitária (n) | ||
| GESTÃO | (o) | |
| TOTAL FS do DF | a+b+i+j+k | |
| +l+m+n+o*** | ||
Mês e ano de referência dos valores constantes neste Termo _______/____
DATA [DIA] [MÊS] [ANO]
[ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO GESTOR DO DF]
* Considerado apenas o recurso federal repassado fundo a fundo para custeio.
** Estes incentivos referem-se àqueles descritos no bloco MAC.
*** Valor a ser transferido do FNS ao FS do DF.