FORMULÁRIO I
SOLICITAÇÃO DE TRANSPORTE AÉREO OU RODOVIÁRIO
A Central Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO solicita transporte para empresa
_______________________________________(nome da empresa), transporte gratuito de ____________________ (órgão / tecido), devidamente acondicionado em ___________________________ (recipiente para transporte de órgãos), entre os trechos ______________
e ______________ (cidades de origem e de destino), no dia __________, voo/linha ____________, partindo às _________, com chegada prevista para as _________________, onde deverá ser entregue a ___________________________________( Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Estadual ou para o representante do estabelecimento de saúde, ou seja, o hospital que se realizará o procedimento), onde deverá ocorrer a utilização clínica do referido material.
Nome do responsável:___________________________________(caso seja estabelecimento de saúde)
CPF:__________________________________________
Brasília, de de .
(NOME POR EXTENSO DO FUNCIONÁRIO DA CNT) (CARGO / FUNÇÃO E MATRÍCULA)
_____________________________________________
COORDENADOR DO PLANTÃO DA CNCDO TELEFONE PARA CONTATO: (61) 3365 2379 / 3365 4441 / 08006446445
 

FORMULÁRIO II
AUTORIZAÇÃO DE TRANSPORTE TERRESTRE
A Central Nacional de Transplantes - CNT informa às autoridades competentes dos Estados ______________ e _______________ que está autorizado o transporte de ____________________ (órgão / tecido), entre os trechos ______________ e ______________ (cidades de origem e de destino) no dia __________, sob a responsabilidade de _________________________________, CPF __________________ (nome e CPF do responsável pelo material transportado), enviado pela Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos/CNCDO do Estado _________ devendo ser entregue ao representante do estabelecimento de saúde _____________________ (nome do hospital onde se realizará o procedimento), cadastrado pela CNCDO do Estado ___________ para utilização clínica do referido material.
Brasília, de de .
(NOME POR EXTENSO DO FUNCIONÁRIO DA CNT) (CARGO / FUNÇÃO E MATRÍCULA)
____________________________________________
COORDENADOR DO PLANTÃO DA CNCDO TELEFONE PARA CONTATO: (61) 3365 2379 / 3365 4441 / 08006446445

FORMULÁRIO III
SOLICITAÇÃO DE PASSAGEM
A Central Nacional de Transplantes - CNT solicita à empresa aérea _____________________________ (nome da empresa aérea), emissão de bilhete de passagem gratuito para o(a) Dr.(a) _____________________________(nome do médico transplantador), CRM_____________ da instituição____________________________ (nome da instituição onde o órgão vai ser implantado), entre os trechos________________________ e _________________________ (cidades de origem e de destino, ida e volta), no(s) dia(s) ______________________horário de ida _________________, voo de ida ________________, horário de volta _______________, voo de volta _____________________, com a finalidade de efetuar a retirada de ______________________________ (tipo de órgão a ser retirado), para transplante com finalidade terapêutica.
Brasília, de de
(NOME POR EXTENSO DO FUNCIONÁRIO DA CNT)
(CARGO / FUNÇÃO E MATRÍCULA)
_____________________________________________
COORDENADOR DO PLANTÃO DA CNCDO
TELEFONE PARA CONTATO: (61) 3365 2379 / 3365 4441 / 08006446445
 

FORMULÁRIO IV
MOTIVO DE RECUSA DE ÓRGÃOS E TECIDOS 
A Central de Transplantes do Estado __________________ informa por meio deste a recusa de órgão(s) __________________________ do doador ___________________________________________ RGCT: ______________ disponibilizado pela Central
Estadual do Estado __________________ no dia __________________________.
Motivo da Recusa:
_________________________________________________
Brasília, de de
OBS:
Caso a recusa não seja para todos, especificar o motivo para cada receptor.
Deve ser enviada pela Central Estadual que recebeu a oferta no mesmo dia, de acordo com as informações que recebeu da equipe que recusou.
_______________________________________________
CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES- CNCDO
 

FORMULÁRIO V
NOTIFICAÇÃO DE TRANSPLANTE REALIZADO
Confirmo por meio deste a realização do transplante de ____________________________________ no paciente
________________________________________________________ RGCT: ___________ o qual recebeu o órgão do doador ________________________________________________________ RGCT: ______________, no dia __________________, hora _______________, pela fonte pagadora ______________, que foi disponibilizado via Central Nacional de Transplantes - CNT.

Brasília, de de
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CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES- CNCDO

FORMULÁRIO VI
ÓRGÃO DISPONIBILIZADO PELA CNT E NÃO UTILIZADO PELA CNCDO
Confirmo por meio deste o recebimento do órgão ____________________________________ do doador ________________________________________________________ R G C T: ______________ da CNCDO do Estado _______________________, que foi disponibilizado via Central Nacional de Transplantes - CNT no dia ________________________ e informo que não foi transplantado no paciente ______________________________ RGCT: ___________________ devido às razões abaixo relacionadas:

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Brasília, de de
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CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES- CNCDO

FORMULÁRIO VII
ETIQUETA PARA TRANSPORTE