ATA DO PROCESSO DOAÇÃO/TRANSPLANTE

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome do doador:

Nº doador CNCDO:

RGCT:

Causa Morte:

Hospital de Localização do Doador:

Horário da Transferência e Procedência, nos casos em que se aplique:

Prontuário:

Data:

Nome Familiar de Contato:

Telefone:

Grau de parentesco:

( ) Mãe ( ) Filho ( ) Cônjuge ( ) Outros ( )

CHECK LIST DE DOCUMENTOS

1. Exame clínico preenchido e assinado por dois médicos, sendo um deles neurologista ou neurocirurgião (2 vias):

1°) Data: Horário: Médico / CRM: Hospital:

2°) Data: Horário: Médico / CRM: Hospital:

2. Laudo do exame gráfico complementar de ME (1 via original): Arteriografia ( ) EEG ( ) Cintilografia ( ) Angiotomografia ( ) Doppler Transcraniano ( )

1°) Data:........ Horário: Médico / CRM: Hospital:

Morte Violenta - Guia de Encaminhamento ao DML ( ) + Boletim de Ocorrência do Óbito ( ) DP

CHECK LIST DE ATIVIDADES NA UTI

1. Avaliação Preliminar do Potencial Doador: Responsável:________________________ Horário:_____________________________

( ) Exclusão Absoluta: Qual:

( ) Possibilidade de Doação

2. Realiza solicitação de exames:

Sorologias: HBsAg, Anti-HBC, Anti-HBs, Anti-HIV, Anti-HCV, Anti HTLV1 e HTLV2, Imunofluorescência para Chagas, VDRL e imunofluorescência para LUES (Citomegalovírus (CMV) IgG e IgM, Toxoplasmose IgG e IgM - opcionais).

Exames gerais: tipagem ABO e fator Rh (realizados pelo banco de sangue), hemograma, glicemia, uréia, creatinina, sódio, potássio, cloro, TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama GT, tempo de protrombina, KTTP, amilase, lipase, albumina, plaquetas, urocultura, hemocultura, gram e cultura de aspirado traqueal, gasometria arterial (FIO2 100%, VM de 12l/min, peep mínimo de 5cm de H2O), radiograma de tórax (sem hipo-expansão pulmonar no momento da realização do exame), eletrocardiograma, ecocardiograma ou cateterismo cardíaco se necessário. Imunologia (histocompatibilidade): Coletar sangue do doador em 4 frascos com EDTA para realização do HLA, rotulados com o nome do doador, prontuário e hora da coleta.

Horário: Médico da UTI Responsável:

CHECK LIST DE ATIVIDADES NA CIHDOTT

3. Coordenador de Transplantes na CIHDOTT:

( ) Notificação da CNCDO sobre ME

Horário:

Responsável:

4. Entrevista Familiar

Data: Horário: Responsável:

( ) Aceitação ( ) Não aceitação - Motivo:

5. Marcação da cirurgia pela CNCDO / OPO/CIHDOTT

Horário:

Coordenador de sala:

6. Entrega do Corpo para a família:

Horário:

Responsável:

RETIRADA/IMPLANTE DOS ÓRGÃOS E CÓRNEAS

ÓRGÃOS E TECIDOS RETIRADOS

DADOS SOBRE A RETIRADA/AVALIAÇÃO DO ÓRGÃO E / OU TECIDO

ÓRGÃOS IMPLANTADOS

HORÁRIO PERFUSÃO

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS

INSTITUIÇÃO/EQUIPE RESPONSÁVEL

BIÓPISA

INSTITUIÇÃO

HORÁRIO

INSTITUIÇÃO

DATA

CORAÇÃO

FÍGADO

RIM E

RIM D

PÂNCREAS

PULMÃO

OUTROS ÓRGÃOS

CÓRNEAS

TECIDOS ME

PELE

TECIDOS CV

Data ___/ ___/___

Hora:

CNCDO/OPO/CIHDOTT:

Falar com

Telefone p/ contato ( )

Ramal

Data ___/___ /___

Hora:

CNCDO/OPO/CIHDOTT:

Falar com

Telefone p/ contato ( )

Ramal

Nome RGCT

Idade

Sexo

Cor

ABO

Peso

Kg

Altura

cm

Causa da morte encefálica_______________________________ Dias de UTI_______________________________________

História e Evolução Clínica (incluir Doenças Autoimunes, Neoplasias, Aneurismas, AVCs, IAMs, etc.)

Antecedentes Diabetes:

no doador

em parentes de 1º Grau

Informe (S=Sim N=Não I=Ignorado)

DPOC

Hepatite Tipo

Drogas

Álcool

Outros

PCR: ( ) Não ( )Sim min.

Intubado há dias FiO2: %

Diurese em 24h: Diurese ml/Kg/hora

PA: X mmHg

Recebeu Sangue/ Hemoderivados: ( )Não ( )Sim

Drogas Vasoativas:( )Não ( )Sim

( ) Dopamina mcg/Kg/min

( ) Dobutamina mcg/Kg/min

( ) Noradrenalina mcg/Kg/min

Infecção: ( )Não ( )Sim

Local

Antibiótico1______Tempo

Antibiótico2_______Tempo

Antibiótico3_______Tempo

Hemocultura Positiva ( ) Não ( )Sim Germe Isolado

Data

/

/

/

/

/

/

HB

TGO

RX Tórax

HT

TGP

GB

Fos Alc

EGG

PLTS

GamaGT

Uréia

Bil Total

ECO

Creat.

Bil Direta

Na

FiO2

K

Ph

Glic.

PO2

Cateterismo

CPK

PCO2

CK-MB

SatO2

Amilase

RESULTADO

POSITIVO

RESULTADO

POSITIVO

IgM

IgG

IgM

IgG

Chagas

HIV

Anti-HCV

HTLVI-II

HBs -Ag

TOXOPLASMOSE

Anti- HBs

CITOMEGALOVI RUS

Anti-HBc

VDRL

Observações

Retirada marcada para às h do dia ____ /____ /____

Informações adicionais:
_________________________________________________
Responsável p/ Informações _____________________________________________ Data ____/____/_____
Assinatura __________________________________________

Órgãos e Tecidos doados

( )Coração

( )Fígado

( )Rim

( )Pâncreas

( )Pulmão

( )Córnea

( )Intestino

( )Osso

( )Músculo/Tendão

( )Pele

( )Vasos

Paciente:

RGCT: (nº do registro da Central de Transplantes)

Equipe:

Hospital:

Critério para inclusão em lista de espera, segundo a Portaria nº 541/GM, de 14 de março de 2002: Paciente portador de carcinoma hepatocelular, como complicação da doença hepática crônica, sem metástase, restrito ao fígado com nódulo único de até 5 cm ou até 3 nódulos de 3 cm e a ausência de metástases, com estadiamento obrigatório por mapeamento ósseo e tomografia de tórax.

Critério para inclusão em situação especial: Carcinoma hepatocelular maior ou igual a 2 cm dentro dos critérios de Milão(fígado cirrótico com nódulo único de até 5 cm ou até 3 nódulos de até 3 cm de diâmetro cada, ausência de trombose neoplásica do sistema porta), com diagnóstico baseado nos critérios de Barcelona e sem indicação de ressecção.

Diagnóstico (Critério de Barcelona)

(    ) Critério anatomopatológico

(    ) Critério radiológico ( 2 exames)

(    ) Critério radiológico (1 exame de imagem trifásico)

(    ) Critério combinado (1 exame + Alfa fetoproteína)

Anatomopatológico ou duas (2) imagens coincidentes entre 4 técnicas (ultrassonografia com Doppler ou contraste por microbolhas, ressonância, tomografia e arteriografia) que mostre lesão focal ³ 2 cm com hipervascularização arterial ou 1 exame de imagem trifásico (tomografia computadorizada helicoidal multislice, ressonância magnética, ultrassonografia com contraste por microbolhas), demonstrando lesão focal ³ 2 cm com padrão hemodinâmico de hipervascularização arterial e depuração rápida do contraste nas fases portal ou de equilíbrio (washout) ou 1 imagem com tumor hipervascular + AFP > 200 ng/ml.

Encaminhar relatório médico e laudo dos exames.

Estadiamento (Critério de Milão)

(    ) Exame de imagem Data: ___/___/___


(    ) Mapeamento ósseo Data: ____ /____ /___


(    ) Tomografia de Tórax Data: ___/___ /___

Para fins de estadiamento nódulos com diâmetro inferior a 2 cm são considerados de natureza indeterminada. Exame de imagem de até 6 meses atrás, mapeamento e tomografia de até 1 ano atrás.

Encaminhar laudo dos exames.

Tratamento prévio: sim ( ) não ( )    se sim:

(    ) ressecção


(    ) quimioembolização


(    ) ablação


(    ) quimioterapia


(    ) alcoolização

Caso tenha tratamento prévio, encaminhar relatório médico e laudo do exame(s) prévio ao tratamento.

Irressecabilidade (    )

Encaminhar relatório médico com a justificativa.

Assinatura e Carimbo do Médico:

Data: