Formulário I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE - GERAL
Autorizo a equipe do Hospital ____________________________ a realizar a cirurgia de transplante_______________ (nome do órgão) de doador falecido. Fui adequadamente informado sobre os riscos, benefícios, e complicações potenciais da realização do transplante com este _____________ (nome do órgão) a mim oferecido.
Li as informações e ouvi atentamente as explicações do Dr.______________________________________. Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que não exista garantia dos resultados em relação à sobrevida geral, à do enxerto e complicações.
Autorizo qualquer outro tratamento/procedimento incluindo transfusão de sangue, ou de hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer, e que necessitem de cuidados outros diferentes daqueles inicialmente propostos.
Caracterização do_________________________________________(nome do órgão)
Concordo com tudo que foi apresentado.
( ) Paciente ( ) ( ) Responsável Grau de parentesco_________________________________________
Assinatura________________________________________________
________________________________________________________
Nome em letra de forma
________________________________________________________
Identidade nº
________________________________________________________
Assinatura da testemunha
________________________________________________________
A testemunha confirma que a assinatura é do ( ) Paciente ( ) Responsável
__________________________________________________
Nome em letra de forma
Identidade nº____________________________________________
_________________, _____/_____/ _____
(local e data) dia mês ano

TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
(a ser preenchido por um dos médicos da equipe de transplante)
Certifico que expliquei por escrito e verbalmente, com detalhes, ao paciente _______________________________ acima referido ou a seu responsável, o procedimento de transplante _____________________________________(tipo de transplante) com órgão de doador falecido, seus riscos e benefícios.
Respondi satisfatoriamente a todas as perguntas formuladas e considero que o paciente/responsável___________________compreendeu o que lhe foi explicado.
Nome do Médico_________________________________________ CRM_________________
Assinatura do Médico______________________________________
_________________, _____/_____/ ______
(local e data) dia mês ano

Formulário II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - CRITÉRIOS EXPANDIDOS
Ingresso em Lista de Espera
Eu __________________________________________(nome do paciente) estou ingressando em lista de espera para receber transplante de _____________________(nome do órgão) no Hospital__________________________ e aceito receber um _______________( nome do órgão) de um doador/órgão classificado de CRITÉRIO EXPANDIDO.
Fui adequadamente informado sobre os riscos, benefícios e complicações potenciais da realização deste tipo de transplante. Li as informações e entendi as explicações do Dr. ___________________ Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que não exista garantia dos resultados esperados em relação à sobrevida geral, à do enxerto e complicações.Caracterização do________________ (nome do órgão) classificado como CRITÉRIOS EXPANDIDOS que aceito receber ________________________________________________________ ________________________________________________________
Sei que está resguardado meu direito de desistir, a qualquer tempo, da realização do transplante dentro destes critérios, enquanto ainda não o tiver realizado.
Concordo com tudo que foi apresentado.
( ) Paciente ( ) Responsável Grau de parentesco__________________________________________________________________________________________

Nome em letra de forma
____________________________
Assinatura
_____________________________
Identidade nº
______________________________
Assinatura da testemunha
A testemunha confirma que a assinatura é do ( ) Paciente ( ) Responsável
______________________________
Nome em letra de forma
______________________________
Identidade nº
_________________, _____/_____/ ___
Local e data dia mês ano

TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
(a ser preenchido por um dos médicos da equipe de transplante)
Certifico que expliquei, por escrito e verbalmente, com detalhes, ao paciente_______________________________ acima referido ou a seu responsável, o procedimento de transplante _______________________________ (tipo de transplante) com doador falecido classificado como CRITÉRIOS EXPANDIDOS, seus riscos e benefícios.
Respondi satisfatoriamente a todas as perguntas formuladas e considero que o paciente/responsável _______________ compreendeu o que lhe foi explicado. 
Comprometo-me também a zelar pela atualização das informações necessárias ao Cadastro Técnico Único (CTU), visando ampliar as possibilidades de transplantes para o referido paciente.
Nome do Médico_______________CRM_______________________
Assinatura do Médico______________________________________
_________________, _____/_____/ ___
Local e data dia mês ano

Formulário III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - CRITÉRIOS EXPANDIDOS
Realização do Transplante
Autorizo a equipe do Hospital ____________________________ a realizar a cirurgia de transplante_______________(nome do órgão) com doador falecido classificado como CRITÉRIOS EXPANDIDOS.
Fui adequadamente informado sobre os riscos, benefícios, e complicações potenciais da realização do transplante com este ________ (nome do órgão) a mim oferecido. Li as informações e ouvi atentamente as explicações do Dr.___________________________. Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que não exista garantia dos resultados em relação à sobrevida geral, à do enxerto e complicações.
Autorizo qualquer outro tratamento/procedimento incluindo transfusão de sangue, ou de hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer, e que necessitem de outros cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
Caracterização do__________________ (nome do órgão) classificado como CRITÉRIOS EXPANDIDOS
Concordo com tudo que foi apresentado.
( ) Paciente ( ) Responsável Grau de parentesco________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nome em letra de forma
_____________________________________________________________________________________
Assinatura
_____________________________________________________________________________________
Identidade nº (RG)
_____________________________________________________________________________________
Assinatura da testemunha
A testemunha confirma que a assinatura é do ( ) Paciente ( ) Responsável
_____________________________________________________________________________________
Nome em letra de forma
________________________________________________________
Identidade nº
_________________, _____/_____/ ____
Local e data dia mês ano

TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
(a ser preenchido por um dos médicos da equipe de transplante) 
Certifico que expliquei por escrito e verbalmente, com detalhes, ao paciente __________________ acima referido ou a seu responsável, o procedimento de transplante _________________(tipo de transplante) com doador falecido classificado como CRITÉRIOS EXPANDIDOS, seus riscos e benefícios. Respondi satisfatoriamente a todas as perguntas formuladas e considero que o paciente/responsável ___________________________________compreendeu o que lhe foi explicado.
Nome do Médico__________________CRM____________________________
Assinatura do Médico__________________________________________________
_________________, _____/_____/ __
Local e data dia mês ano

Formulário IV
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Doador de fígado/ Transplante intervivos
Eu,______________________________,RG____________________, doador de parte de meu fígado, de forma livre e esclarecida, AUTORIZO a equipe__________________________ do Hospital_____________________________a disponibilizar o(s) segmento(s) retirado(s) de meu fígado para outro paciente que esteja em lista de espera para transplante hepático, respeitando-se a Lei nº. 9.434/97, o princípio da lista única e os critérios de alocação do referido órgão, na área de atuação da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos/_____, caso, por motivo incontornável, o receptor __________________________não possa vir a receber o referido segmento.
Declaro, ainda, que fui devidamente informado e esclarecido sobre esta situação pelos médicos que me atendem, e que estou ciente de que esta atitude não implicará prejuízo adicional para minha saúde, nem interferirá nas decisões médicas acerca da realização do transplante do receptor_____________________________________.
Sei que está resguardado meu direito de desistir, a qualquer tempo, da realização da doação, enquanto ainda não tiver ocorrido a retirada.
___________________________
Local e data
____________________________
Assinatura do doador
1)_____________________________________
Testemunha (nome, RG, logradouro e assinatura)
2)______________________________________
Testemunha (nome, RG, logradouro e assinatura)

TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
(a ser preenchido por um dos médicos da equipe de transplante)
Certifico que expliquei, por escrito e verbalmente, com detalhes, ao paciente_________________________________acima referido, doador de parte de seu fígado, o procedimento de disponibilização de segmento (s) de seu fígado para utilização em paciente em lista de espera para transplante de fígado, nos termos da legislação e normativas vigentes, no caso de o receptor a que se destinava, por razão incontornável, não puder receber o(s) segmento(s) doado(s). Respondi satisfatoriamente a todas as perguntas formuladas e considero que o paciente ________________________compreendeu o que lhe foi explicado.
Nome do Médico_________________________________________
CRM__________________-
Assinatura do Médico_______________________________________________
Nome do Responsável Técnico pela Equipe:_____________________
______________________, _____/_____/ ____
Local e data dia mês ano

FORMULÁRIO V
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DOADOR DE FÍGADO/ TRANSPLANTE "DOMINÓ"
Eu,___________________________,RG_______________________, portador de polineuropatia amiloidótica familiar, de forma livre e esclarecida, AUTORIZO a equipe______________ do Hospital_____________________a disponibilizar o meu fígado, após ter sido submetido a transplante hepático, para outro paciente que esteja em lista de transplante hepático com doador falecido, respeitando-se a Lei nº. 9434/97 e os critérios de alocação do referido órgão, na área de atuação da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos/____ .
Declaro, ainda, que fui instruído pelos médicos que me atendem e que estou ciente de que esta atitude não implicará prejuízo para minha saúde, nem interferirá tecnicamente na realização do meu transplante.
________________________________________________________
Local e data
_______________________________________________________
Assinatura do doador
1)____________________________________________________________________________________
Testemunha (nome, RG, logradouro e assinatura)
2)____________________________________________________________________________________
Testemunha (nome, RG, logradouro e assinatura)

TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA
(a ser preenchido por um dos médicos da equipe de transplante) 
Certifico que expliquei, por escrito e verbalmente, com detalhes, ao paciente acima referido ___________________________________, portador de polineuropatia amiloidótica familiar, o procedimento de disponibilização de seu fígado explantado para utilização em paciente em lista de espera para transplante de fígado, nos termos da legislação e normativas vigentes. Respondi satisfatoriamente todas as perguntas formuladas e considero que o paciente ______________compreendeu o que lhe foi explicado.
Nome do Médico_________________________________________
CRM____________________
Assinatura do Médico_______________________________________________
Nome do Responsável Técnico pela Equipe:____________________
___________________, _____/_____/ ____
Local e data dia mês ano