RGCT:

Nome do paciente:

Centro de diálise:

1. Descrição sumária do caso clínico:

2. Número de vias de acesso realizadas até o momento:

2.1 Catéter de duplo lumem:

SD_______

SE_______

2.2 Catéter Permcatch:

SD_______

SE_______

2.3 Fístula Clássica:

BD_______

BE_______

AD_______

AE_______

2.4 Enxertos Biológicos:

BD_______

BE_______

AD_______

AE_______

2.5 Trombose vascular torácica:

( ) S ( ) N

3. Já fez DPI

( ) S ( ) N

3.1 Caso já tenha feito, teve peritonite:

( ) S ( ) N

3.2 Caso não tenha feito por que razão ?

_________________________________________________

1.Como está sendo dialisado hoje ?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Médico responsável pelo preenchimento do formulário:

Nome:

C.R.M. _______________________________

Data:

___________________________________________
Assinatura

Abreviações:

SD

Subclávia direita

BD

Braço direito

AD

Antebraço direito

SE

Subclávia esquerda

BE

Braço esquerdo

AE

Antebraço esquerdo

Nota: Este formulário deve acompanhar a ficha de priorização do paciente