Paciente:

RGCT:

(nº do registro da Central de Transplantes)

Equipe:

Hospital:

Critério para inclusão em lista de espera, segundo as Portarias nº 541/GM, de 14 de março de 2002: Paciente portador de carcinoma hepatocelular, como complicação da doença hepática crônica, sem metástase, restrito ao fígado com nódulo único de até 5 cm ou até 3 nódulos de 3 cm e a ausência de metástases, com estadiamento obrigatório por mapeamento ósseo e tomografia de tórax.

Critério para inclusão em situação especial: Carcinoma hepatocelular maior ou igual a 2 cm dentro dos critérios de Milão(fígado cirrótico com nódulo único de até 5 cm ou até 3 nódulos de até 3 cm de diâmetro cada, ausência de trombose neoplásica do sistema porta), com diagnóstico baseado nos critérios de Barcelona e sem indicação de ressecção.

Diagnóstico (Critério de Barcelona)

(    ) Critério anatomopatológico


(    ) Critério radiológico ( 2 exames)


(    ) Critério radiológico (1 exame de imagem trifásico)


(    ) Critério combinado (1 exame + Alfa fetoproteína)

Anatomopatológico ou duas (2) imagens coincidentes entre 4 técnicas (ultrassonografia com Doppler ou contraste por microbolhas, ressonância, tomografia e arteriografia) que mostre lesão focal ³ 2 cm com hipervascularização arterial ou 1 exame de imagem trifásico (tomografia computadorizada helicoidal multislice, ressonância magnética, ultrassonografia com contraste por microbolhas) demonstrando lesão focal ³ 2 cm com padrão hemodinâmico de hipervascularização arterial e depuração rápida do contraste nas fases portal ou de equilíbrio (washout) ou 1 imagem com tumor hipervascular + AFP > 200 ng/ml.

Encaminhar relatório médico e laudo dos exames.

Estadiamento (Critério de Milão)

(    ) Exame de imagem Data:___ / ___/___

(    ) Mapeamento ósseo Data: ___/ ___/___

(    ) Tomografia de tórax Data: ___/ ___/___

Para fins de estadiamento nódulos com diâmetro inferior a 2 cm são considerados de natureza indeterminada. Exame de imagem de até 6 meses atrás, mapeamento e tomografia de até 1 ano atrás.

Encaminhar laudo dos exames.

Tratamento prévio: sim (    ) não (    ) se sim:

(    ) ressecção

(    ) quimioembolização

(    ) ablação

(   ) quimioterapia

(    ) alcoolização

Caso tenha tratamento prévio encaminhar relatório médico e laudo do exame(s) prévio ao tratamento.

Irressecabilidade (    )

Encaminhar relatório médico com a justificativa.

Assinatura e Carimbo do Médico:

Data:

A- IDENTIFICAÇÃO DO DOADOR

Nome:

RGCT

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Masculino ( )Feminino

OPO/OPC

Data da captação:

B- ÓRGÃO(S) / TECIDO(S) QUE ESTÁ (ÃO) SENDO ENVIADO(S)

( ) Coração

( ) Fígado

( ) Pâncreas

( ) Pele

( ) Córnea direita

( ) Córnea esquerda

( ) Pulmão direito

( ) Pulmão esquerdo

( ) Rim direito

(   ) Rim esquerdo

( ) Osso

( )

Observações:

Nota: Procure anotar o(s) motivo(s) pelo(s) qual(ais) o(s) órgão(s) / tecido(s) foi(ram) desprezado(s) e o nome ou RGCT do receptor designado se houver.

Médico Responsável

Nome:

C.R.M.

Assinatura:

Data: