FORMULÁRIO DE VISTORIA DO GESTOR PARA HABILITAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA NO PROCESSO TRANSEXUALIZADOR

(Este formulário deve ser preenchido e assinado pelo Gestor e não deve ser modificado e/ou substituído)
I. MODALIDADE AMBULATORIAL:
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:
____________________________________________ __
CNPJ: _________________________ CNES:
_______________
ENDEREÇO: ___________________________________
MUNICÍPIO: _______________________UF: _________
CEP:_____________TELEFONES: ( ) ___________
FAX: ( ) _________________________________________
E-MAIL: ________________________________________
DIRETOR TÉCNICO:
__________________________________
TELEFONE: ( )_______________ FAX: ( )________
E-MAIL: _________________________________________
FORMULÁRIO DE VISTORIA DO GESTOR (Deve ser preenchido e assinado pelo Gestor.)
(Este Formulário não deve modificado nem substituído) TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):
( ) Privado lucrativo ( ) Privado não lucrativo( ) Filantrópico ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal
TIPOS DE ASSISTÊNCIA:
( ) Ambulatorial
( ) Internação
1. NORMAS GERAIS DE HABILITAÇÃO
1.1 - Consta no processo de habilitação do Estabelecimento de Atenção Especializada no Processo Transexualizador - Modalidade ambulatorial - a documentação comprobatória do cumprimento das exigências para as habilitações estabelecidas no Anexo I, tais como:
a) Parecer conclusivo do respectivo Gestor do SUS 
( ) Sim ( ) Não
b) Manifestação da Comissão Intergestores Bipartite - CIB 
( ) Sim ( ) Não
c) Termos de compromissos firmados com o gestor local do SUS
( ) Sim ( ) Não
2. ESTRUTURA ASSISTENCIAL
2.1 - O estabelecimento de atenção especializada no processo transexualizador - modalidade ambulatorial - cumpre e oferece os requisitos abaixo:
a) garante atendimento e acompanhamento ambulatorial especializado e integral para o diagnóstico e tratamento clínico para os/as transexuais e travestis no processo transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
b) atendimento em atenção especializada dos usuários/as com demanda para o processo Transexualizador por meio de equipe multiprofissional.
( ) Sim ( ) Não
c) acompanhamento clínico.
( ) Sim ( ) Não
d) acompanhamento pré e pós-operatório no processo transexualizador
( ) Sim ( ) Não
e) hormonioterapia
( ) Sim ( ) Não
f) garantia de acesso a exames laboratoriais e de imagem necessários ao processo transexualizador na modalidade ambulatorial
( ) Sim ( ) Não
g) possui um prontuário único para cada paciente que possua todos os tipos de atendimento a ele referentes, contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento:
( ) Sim ( ) Não
h) possui Responsável Técnico pela equipe do Serviço de Atenção Especializada no Processo Transexualizador - modalidade ambulatorial:
( ) Sim ( ) Não
i) titulação do Responsável Técnico
( ) Sim ( ) Não
j) possui equipe mínima assistencial:
( ) 01 psiquiatra ou psicólogo
( ) 01 assistente social;
( ) 01 endocrinologista ou 01 clínico geral; e
( ) 01 enfermeiro.
k) titulação dos profissionais que compõem a equipe 
( ) Sim ( ) Não
l) acesso às Centrais de Regulação para encaminhamento dos casos de maior complexidade
( ) Sim ( ) Não
3. INSTALAÇÕES FÍSICAS, MATERIAIS E EQUIPAMENTOS.
3.1 - O estabelecimento de atenção especializada no processo transexualizador - modalidade ambulatorial - cumpre e oferece as instalações físicas, materiais e equipamentos abaixo:
a) possui Formulário de Vistoria da Vigilância Sanitária 
( ) Sim ( ) Não
b) possui Alvará de Funcionamento (Licença Sanitária) 
( ) Sim ( ) Não
c) possui Materiais e Equipamentos necessários, em perfeito estado de conservação e funcionamento, para assegurar a qualidade da assistência aos usuários/as na modalidade ambulatorial no processo transexualizador:
( ) Sim ( ) Não
II- MODALIDADE HOSPITALAR:
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:
CNPJ: __________________________
CNES:_______________
ENDEREÇO: ___________________________________
MUNICÍPIO: _____________________________UF:
_________
CEP:_____________TELEFONES: ( ) ___________
FAX: ( ) _________________________________________
E-MAIL: ________________________________________
DIRETOR TÉCNICO:
__________________________________
TELEFONE: ( )_______________ FAX: ( )________
E-MAIL: _________________________________________
FORMULÁRIO DE VISTORIA DO GESTOR (Deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)
(Este Formulário não deve modificado nem substituído) TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):
( ) Privado lucrativo ( ) Privado não lucrativo ( ) Filantrópico ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal
TIPOS DE ASSISTÊNCIA: 
( ) Ambulatorial
( ) Internação
( ) Atendimento de intercorrências no processo transexualizador
1. NORMAS GERAIS DE HABILITAÇÃO
1.1 - Consta no processo de habilitação do Estabelecimento de Atenção Especializada no Processo Transexualizador - Modalidade Hospitalar - a documentação comprobatória do cumprimento das exigências para as habilitações estabelecidas no Anexo I, tais como:
a) Parecer conclusivo do respectivo Gestor do SUS ( ) Sim ( ) Não
b) Manifestação da Comissão Intergestores Bipartite - CIB ( ) Sim ( ) Não
c) Termos de compromissos firmados com o gestor local do SUS.
( ) Sim ( ) Não
2. ESTRUTURA ASSISTENCIAL
2.1 - O estabelecimento de atenção especializada no processo transexualizador - modalidade hospitalar- cumpre e oferece os requisitos abaixo:
a) ser referência para a atenção de pacientes regulados e encaminhados com relatório médico detalhado de necessidade de procedimentos da modalidade hospitalar (realização de cirurgias e acompanhamento pré e pós-operatório).
( ) Sim ( ) Não
b) oferece assistência especializada e integral por ações diagnósticas e terapêuticas na modalidade hospitalar do processo Transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
c) garante atendimento e acompanhamento hospitalar especializado e integral, para o procedimento cirúrgico e acompanhamento pré e pós-operatório no processo transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
d) atendimento na modalidade hospitalar (realização de cirurgias e acompanhamento pré e pós-operatório) em atenção especializada dos usuários/as com demanda para o processo Transexualizador por meio de equipe multiprofissional.
( ) Sim ( ) Não
e) garante acesso a exames laboratoriais e de imagens necessários ao processo transexualizador na modalidade hospitalar.
( ) Sim ( ) Não
f) realiza acompanhamento pré e pós-operatório no processo Transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
g) possui um prontuário único para cada paciente que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (cirurgias e acompanhamento pré e pós-operatório), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.
( ) Sim ( ) Não
h) possui Responsável Técnico pela equipe médica do estabelecimento de atenção Especializada no processo transexualizador -modalidade hospitalar, com certificado de Residência Médica reconhecida pelo Ministério da Educação (MEC), título de especialista da Associação Médica Brasileira (AMB) ou registro no cadastro de especialistas no respectivo Conselho Regional de Medicina nas especialidades médicas de urologia ou ginecologia ou cirurgia plástica:
( ) Sim ( ) Não ( )
i) o médico responsável técnico pela equipe médica do estabelecimento de atenção Especializada no processo transexualizador - modalidade hospitalar - é responsável por um único estabelecimento habilitado em Atenção Especializada no Processo Transexualizador - modalidade hospitalar - pelo Sistema Único de Saúde e reside no mesmo município ou cidade circunvizinha. 
( ) Sim ( ) Não
j) possui equipe mínima assistencial com no mínimo*:
( ) 01 urologista ou 01 ginecologista ou 01 cirurgião plástico;
( ) enfermeiros (dimensionados conforme Resolução COFEN 293/2004);
( ) técnicos de enfermagem (dimensionados conforme Resolução COFEN 293/2004);
( ) 01 psiquiatra ou 01 psicólogo; 
( ) 01 endocrinologista;
( ) 01 assistente social.
*A equipe mínima assistencial médica com certificado de Residência Médica reconhecida pelo Ministério da Educação (MEC), título de especialista da Associação Médica Brasileira (AMB) ou registro no cadastro de especialistas no respectivo Conselho Regional de Medicina. A equipe assistencial de profissionais enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos deverão apresentar graduação reconhecida pelo Ministério da Educação e pelo respectivo conselho de classe.
A equipe assistencial de técnicos de enfermagem deverá ter formação reconhecida pelo respectivo conselho de classe.
k) possui equipe cirúrgica com profissionais capacitados no Processo Transexualizador, garantindo a intervenção de forma articulada nas intercorrências cirúrgicas e clínicas do pré e pós-operatório:
( ) Sim ( ) Não
l) possui equipe mínima assistencial treinada para atendimento de pacientes no Processo Transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
m) garantia de sala de cirurgia para atendimento ao paciente do Processo Transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
n) garantia de leitos cirúrgicos de enfermaria para os usuários/ as do Processo Transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
o) garantia de leitos de UTI tipo II ou III para paciente do Processo Transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
p) garantia de acesso a exames laboratoriais e de imagem necessários ao processo transexualizador na modalidade hospitalar:
( ) Sim ( ) Não
q) possui serviço de laboratório clínico:
( ) Sim ( ) Não
r) realiza tipagem sanguínea e tratamento hemoterápico, inclusive para complicações hemorrágicas:
( ) Sim ( ) Não
s) garantia de acompanhamento ambulatorial para pré e pós-operatório para os usuários/as atendidos no processo Transexualizador.
( ) Sim ( ) Não
t) possui acesso às Centrais de Regulação para encaminhamento dos casos de maior complexidade:
( ) Sim ( ) Não
3. INSTALAÇÕES FÍSICAS, MATERIAIS E EQUIPAMENTOS.
3.1 - O estabelecimento de atenção especializada no processo transexualizador - modalidade hospitalar - cumpre e oferece as instalações físicas, materiais e equipamentos abaixo:
a) possui Formulário de Vistoria da Vigilância Sanitária 
( ) Sim ( ) Não
b) possui Alvará de Funcionamento (Licença Sanitária) 
( ) Sim ( ) Não
c) possui Materiais e Equipamentos necessários, em perfeito estado de conservação e funcionamento, para assegurar a qualidade da assistência aos usuários/as na modalidade hospitalar no processo transexualizador:
( ) Sim ( ) Não
Data de Emissão: ____/_____ / _________
INTERESSE DO GESTOR DE SAÚDE NA HABILITAÇÃO:
De acordo com a vistoria realizada in loco, a instituição cumpre com os requisitos da Portaria SAS/MS nº , de de 2013, para a habilitação solicitada.
( ) Sim ( ) Não DATA:_____/__________/__________
CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR: