TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA DOAÇÃO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO (SCUP) A UM BANCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO PÚBLICO (BSCUPP)

Eu, _____________________________, abaixo identificado (a), como da doadora em

                     Nome da doadora

atendimento na maternidade/hospital

________________________ de _____________________________________,

    Nome do hospital                                     Nome do Município da Federação

declaro ter sido informada claramente sobre todos os benefícios, cuidados e riscos relacionados à doação de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP).

Declaro também que os termos médicos e técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico __________________________________________________________,

             Nome do responsável pela equipe que inscreveu o paciente

CRM _________________________________.

                   Número e unidade da Federação

Estou ciente de que diversos exames serão feitos no meu sangue e no SCUP, inclusive para doenças infecciosas e transmissíveis, como a Aids, hepatites e sífilis, e o meu médico ou do meu filho será notificado do resultado desses exames, se eles forem positivos, cabendo-lhe informar-me e orientar-me sobre qual e onde o tratamento pode ser feito.

                Também estou ciente de que se o SCUP por mim voluntária e gratuitamente doado será anonimamente armazenado exclusivamente em um BSCUPP nacional que compõe a Rede Pública Nacional de BSCUP (BrasilCord) e só será usado de forma pública, gratuita e confidencial, e o seu fornecimento será indistinto quanto ao receptor em seu uso futuro, que pode ser transplantado em qualquer hospital brasileiro devidamente autorizado para transplante; ou descartado, se estiver infectado ou contaminado, não atender os critérios de armazenamento pelo BSCUPP ou tenha excedido o prazo de armazenamento que se considera seguro para utilização das células para transplante.

                E fui informada de que, eventualmente, ele poderá ser também anonimamente utilizado, igualmente de forma pública, gratuita e confidencial, em projetos de pesquisa bio-médicas que tenham sido devidamente aprovados pelo Conselho de Ética na Pesquisa do estabelecimento de saúde ou pela Comissão Nacional de Ética na Pesquisa, do Conselho Nacional de Saúde.

                Fui também informada de que amostras minhas de células, plasma, soro e DNA também serão anonimamente armazenadas no BSCUPP para testes confirmatórios futuros; e de que, caso o SCUP seja validado pelos exames, seus dados serão anonimamente incluídos no Registro Nacional de Células Tronco Hematopéticas (RENACORDE), do Ministério da Saúde.

                Por fim, declaro que estou de acordo com tudo o que acima reconheço e autorizo.

__________________________________, ____/_____/_____

                               Local                                         Data

                               _____________________________________________________________

                           (Assinatura da doadora ou do seu responsável legal)

_____________________________________________________________

                                   (Nome da doadora ou do seu responsável legal)

RG ___________________________________,

(Número/órgão expedidor/data de expedição)

____________________________________________,__________________________

Endereço                                                             Telefone (código DDD+número)

_____________________________________________________________

                                                        Assinatura da 1ª testemunha

______________________________________ RG____________________________.

nome da 2ª testemunha                                  número, órgão expedidor, data expedição

____________________________________   ________________________________.

Endereço                                                                           telefone (código DDD+número)

_____________________________________________________________

                                                        Assinatura da 2ª testemunha