PORTARIA Nº 492, DE 31 DE AGOSTO DE 2007.

 

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a Portaria nº 1.569/GM, de 28 de junho de 2007, que institui diretrizes para a atenção à saúde, com vistas à prevenção da obesidade e assistência ao portador de obesidade;

Considerando a Portaria nº 1.570/GM, de 28 de junho de 2007, que determina a operacionalização da assistência ao portador de obesidade grave;

Considerando a necessidade de definir as Unidades de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, bem como a de determinar os seus papéis na atenção à saúde e as qualidades técnicas necessárias ao bom desempenho de suas funções;

Considerando a necessidade de auxiliar o gestor no controle e avaliação da atenção às pessoas portadoras de obesidade grave;

Considerando a necessidade de estabelecer regulamento técnico, normas e critérios para as Unidades de Assistência de Alta Complexidade com a finalidade de credenciamento e habilitação para o tratamento da obesidade grave; e

Considerando a necessidade do estabelecimento de um sistema de fluxo de referência e contra-referência no âmbito do Sistema Único de Saúde, resolve:

Art. 1º - Definir Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave como o hospital que ofereça assistência diagnóstica e terapêutica especializada, de média e alta complexidade, condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento às pessoas portadoras de obesidade grave.

Parágrafo único - Portadores de obesidade grave são aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica, conforme os critérios estabelecidos no Anexo I desta Portaria.

Art. 2º - Estabelecer que a Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave deverá:

I - participar de forma articulada e integrada com o sistema público de saúde local e regional, conforme os critérios definidos nos artigos 7º e 8º, desta Portaria;

II - ter adequada estrutura gerencial, capaz de zelar pela eficácia, eficiência e efetividade das ações prestadas; e

III participar no desenvolvimento profissional, em parceria com a gestão do SUS.

Parágrafo único – Para cumprir as suas finalidades, os hospitais credenciados/habilitados como Unidades de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave deverão atuar conforme as diretrizes do gestor estadual ou municipal, em:

I - Ações de promoção da saúde e de prevenção e detecção precoce da obesidade, que devem ser desenvolvidas de maneira articulada com os programas e normas definidas pelo Ministério da Saúde e secretarias  estaduais ou municipais de saúde; e

II - Diagnóstico e tratamento destinado ao atendimento, compondo a rede de assistência aos pacientes portadores de obesidade grave, incluindo: atendimento de urgência referida; preparo pré-operatório e seguimento pós-cirúrgico; internação para cirurgia bariátrica e internação clínica nas intercorrências relativas à obesidade e nas complicações pós-operatórias; acompanhamento ambulatorial de obesos graves, conforme o estabelecido na rede de atenção pelo gestor local; e reabilitação, suporte e acompanhamento por meio de procedimentos específicos que promovam a melhoria das condições físicas e psicológicas do paciente, no sentido da restituição da sua capacidade funcional.

Art. 3º - Aprovar, na forma de Anexos desta Portaria, o que segue:

I - Anexo I - Diretrizes para a Atenção ao Paciente com Obesidade Grave;

II - Anexo II - Normas de Credenciamento/Habilitação de Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave; e

III - Anexo III - Formulário de Vistoria.

Art. 4º - Definir que o credenciamento/habilitação de hospitais como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave dar-se-á sob as normas estabelecidas no Anexo II desta Portaria.

§1º - Os atuais hospitais credenciados/habilitados como Centro de Referência em Cirurgia Bariátrica, com base nos critérios estabelecidos pela Portaria GM/MS nº 628, de 21 de abril de 2001, ficam automaticamente habilitados como Unidade de Assistência em Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave;

§ 2º - Os hospitais de que trata o §1º deverão adequar-se aos critérios de credenciamento/habilitação estabelecidos nesta Portaria no prazo de 1 (um) ano, a contar da data de publicação desta Portaria.

§ 2º Os hospitais, de que trata o §1º, deverão adequar-se aos critérios de credenciamento/habilitação estabelecidos nesta Portaria, no prazo de 22 (vinte e dois) meses, a contar da data de publicação desta Portaria. (Redação dada pela PRT SAS/MS nº 648 de 11.11.2008)

§ 2º - Os hospitais de que trata o §1º deverão adequar-se aos critérios de credenciamento/habilitação estabelecidos nesta Portaria, até a competência março de 2011 (Redação dada pela PRT SAS/MS nº 517 de 30.09.2010)

§ 2º Os hospitais de que trata o §1º deverão adequar-se aos critérios de credenciamento/habilitação estabelecidos nesta portaria, até a competência de julho de 2012 (Redação dada pela PRT SAS/MS nº 142 de 15.04.2011)

§2º Os hospitais de que trata o §1º deverão adequar-se aos critérios de credenciamento/habilitação estabelecidos nesta Portaria, até a competência de julho de 2013 (Redação dada pela PRT SAS/MS nº 409 de 10.05.2012)

§ 3º - Somente os hospitais credenciados/habilitados poderão cobrar os  procedimentos relativos aos Anexos I e II da Portaria SAS/MS nº 493, de agosto de 2007, e desde que tenham realizado o procedimento de Cirurgia Bariátrica no respectivo doente.

Art. 5º – Definir que as Unidades de Assistência em Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave deverão submeter-se à regulação, controle e avaliação do gestor estadual e municipal, conforme as diretrizes constantes do Anexo I desta Portaria e as atribuições estabelecidas nas respectivas condições de gestão.

Art. 6º - Determinar que as Secretarias de Saúde dos estados, ao indicarem os hospitais a serem habilitados como Unidades de Assistência em Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, estabeleçam, em conjunto com as dos seus respectivos municípios, os fluxos e mecanismos de referência e contra-referência dos doentes.

Art. 7º - Determinar que as Unidades de Assistência em Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave realizem as avaliações, as indicações e o acompanhamento dos pacientes portadores de obesidade grave de acordo com as diretrizes estabelecidas no Anexo I - Diretrizes para a Atenção ao Paciente com Obesidade Grave, desta Portaria.

Art. 8º - Estabelecer que os recursos orçamentários de que trata esta Portaria correrão por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.302.1220.8585 – Atenção à Saúde da População nos Municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema e nos Estados habilitados em Gestão Plena/Avançada.

Art. 9º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a contar da competência outubro de 2007.

 

JOSÉ CARVALHO DE NORONHA
Secretário

 

ANEXO I

DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO AO PACIENTE COM OBESIDADE GRAVE

O hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave constitui-se na referência para o tratamento da obesidade grave, de acordo com as normas descritas nesta Portaria e anexos. A sua estrutura física, equipamentos e recursos humanos especializados devem garantir o acesso e assegurar a qualidade do processo diagnóstico e terapêutico, clínico e cirúrgico, visando a alcançar impacto positivo na sobrevida, com menor morbidade e melhor qualidade de vida, do obeso grave.

As diretrizes a seguir buscam garantir a eqüidade do acesso e orientar as boas práticas assistenciais.

 

1. AVALIAÇÃO INICIAL E ESPECIALIZADA DO OBESO GRAVE

A avaliação inicial do obeso grave é feita por médico, na residência (saúde da família), em ambulatório isolado ou hospitalar de atenção especializada (média complexidade) ou em ambulatório de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, e deve contemplar todos os itens do I-A - FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO INICIAL DE  CANDIDATOS À CIRURGIA BARIÁTRICA.

A avaliação especializada, por sua vez, é feita por médico ou equipe, em ambulatório isolado ou hospitalar de atenção especializada (média complexidade) ou em ambulatório de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, e deve contemplar todos os itens do I-B - FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DE  CANDIDATOS À CIRURGIA BARIÁTRICA.

 

2. FLUXOS DE ENCAMINHAMENTO

Se o resultado da avaliação inicial for indicativo de cirurgia bariátrica, os seguintes encaminhamentos são possíveis, respectivamente: 1) da atenção básica, para consulta na atenção especializada; 2) da atenção especializada, para consulta em hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave; ou 3) permanência do doente avaliado nesse mesmo hospital.

Se o resultado da avaliação especializada for indicativo de cirurgia bariátrica, os seguintes encaminhamentos são possíveis, respectivamente: 1) da atenção especializada, para consulta em hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave; ou 2) permanência do doente avaliado nesse mesmo hospital.

Em não se confirmando a indicação de cirurgia bariátrica, o doente deve dar continuidade ao tratamento clínico e ter o seu atendimento mantido no respectivo estabelecimento de origem, independentemente do nível de atenção, e que seja o mais próximo do município e estado de residência.

Os Formulários para Avaliação Especializada de  Candidatos à Cirurgia Bariátrica avaliados no hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave com decisão para a cirurgia bariátrica devem ser mantidos neste hospital, constituindo a respectiva lista de espera por cirurgia bariátrica, e cópias deles devem ser enviadas para o setor da Secretaria Estadual de Saúde responsável pela atualização e controle dessa lista e dos doentes oriundos de outros estados federativos.

Os encaminhamentos intermunicipais ou interestaduais para a avaliação especializada em ambulatório isolado ou hospitalar de atenção especializada (média complexidade) ou em ambulatório de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave devem ser feitos com a anuência das respectivas secretarias municipais ou estaduais de saúde.

As secretarias estaduais de saúde devem regular esses encaminhamentos e manter sob regulação a lista de espera por cirurgia bariátrica nos hospitais credenciados/habilitados como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave.

 

3. INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA

A cirurgia bariátrica tem as seguintes indicações:

a. Portadores de obesidade mórbida com IMC (índice de massa corpórea) igual ou maior do que 40 Kg/m2, sem co-morbidades e que não responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado durante pelo menos dois anos e sob orientação direta ou indireta de equipe de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade.

b. Portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com co-morbidades que ameaçam a vida.

c. Pacientes com IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade.

Porém, os seguintes critérios devem ser observados:

a. excluir os casos de obesidade decorrente de doença endócrina (por exemplo, Síndrome de Cushing devida a hiperplasia supra-renal);

b. respeitar os limites da faixa etária de 18 a 65 anos, e o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes de as epífises de crescimento estarem consolidadas nos jovens;

c. o doente ter capacidade intelectual para compreender todos os aspectos do tratamento, bem como dispor de suporte familiar constante;

d. o doente e os parentes que o apóiam assumirem o compromisso com o seguimento pós-operatório, que deve ser mantido indefinidamente;

e. o doente não apresentar alcoolismo ou dependência química a outras drogas, distúrbio psicótico grave ou história recente de tentativa de suicídio.

 

4. PREPARO DO PACIENTE

O paciente de obesidade mórbida apresenta uma maior incidência de doenças associadas, entre elas diabete mellitus, hipertensão arterial, apnéia do sono, doenças pulmonares e cardiopatia isquêmica. Tal situação clínica determina um maior risco cirúrgico, tanto na mortalidade quanto na morbidade pela cirurgia bariátrica.

Descreve-se a seguir o preparo pré-operatório, didaticamente dividido em três fases, em conformidade com o I-C -  FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DE CIRURGIA BARIÁTRICA:

4.1. Fase Inicial

a) Avaliação pelo cirurgião – o paciente deve ser entrevistado pelo cirurgião que deve colher o máximo de informação sobre a história clínica do candidato à cirurgia bariátrica. Nessa anamnese, devem ser levantados dados como tempo de obesidade, tratamentos clínicos realizados previamente e resultados obtidos, preferência e hábitos alimentares, prática de atividades físicas ou sedentarismo, etilismo, tabagismo ou outras dependências químicas, além da existência de co-morbidades orgânicas e psicológicas. O exame físico permite quantificar o grau de obesidade e suas conseqüências orgânicas. Também faz parte deste primeiro encontro uma explicação criteriosa sobre o tratamento cirúrgico e suas bases lógicas, potenciais complicações operatórias e pós-operatórias e as medidas que devem ser adotadas para evitá-las. É importante que o paciente tenha consciência e aceitação das medidas dietéticas pós-operatórias que serão necessárias para o êxito do tratamento. Parentes, responsáveis ou amigos devem estar presentes e ser estimulados a participar desse diálogo.

b) Avaliação por clínico ou endocrinologista - uma avaliação especializada deverá ser realizada quanto à situação do doente complicado do ponto de vista endocrinológico, a fim de ter o tratamento e o acompanhamento adequados.

c) Avaliação e preparo psicológico - nessa fase, transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento cirúrgico da obesidade devem ser abordados, orientados e tratados, se presentes.

4.2. Fase Secundária

Cumprida a fase inicial e havendo indicação e concordância para o tratamento cirúrgico, deve-se prosseguir na avaliação pré-operatória necessária a uma operação de grande porte:

a) Avaliação cardiológica – o eletrocardiograma e, quando indicado, o ecocardiograma e outros exames necessários devem ser solicitados.

b) Avaliação respiratória – a radiografia de tórax e as provas de função respiratória contribuem para o diagnóstico e orientação quanto ao quadro respiratório. Nos pacientes portadores de apnéia de sono grave, é recomendável a realização de polissonografia, para a avaliação da indicação de uso do suporte respiratório. Pacientes fumantes exigem especial atenção. A orientação é de que o fumo deve ser abolido, pelo menos dois meses antes do procedimento cirúrgico. O pneumologista ou anestesista pode prever possíveis dificuldades na entubação oro-traqueal do paciente.

c) Avaliação endoscópica – A endoscopia digestiva alta é indispensável para o diagnóstico de doenças esôfago-gastro-duodenais e pesquisa do Helicobacter pylori. Quando encontrada essa bactéria, a infecção deve ser erradicada no pré-operatório.

d) Avaliação ultra-sonográfica – A ultra-sonografia abdominal é indicada porque permite diagnosticar colelitíase e esteatose hepática, presentes num percentual elevado de pacientes obesos. Nas mulheres, o exame favorece ainda a investigação de órgãos pélvicos.

e) Avaliação odontológica – Um bom aparelho mastigatório facilitará a ingesta após a cirurgia. Correções ortodônticas devem ser feitas antes da operação, e é esperado que usuários de próteses precisem ajustá-las após.

f) Avaliação de risco cirúrgico - de posse de todos os exames e pareceres anteriores, o doente deve ser submetido a uma avaliação clínica para emissão do risco cirúrgico.

g) Nessa fase secundária, o monitoramento nutricional é importante já que hábitos alimentares incorretos são cada vez mais freqüentes. Caberá ao nutricionista ou nutrólogo desenvolver um programa de reeducação alimentar que possibilitará perda de peso no pré-operatório.

h) Também nessa etapa, os candidatos ao tratamento cirúrgico são obrigados a freqüentar as reuniões do grupo multidisciplinar, realizadas mensalmente.

i) Em algumas situações especiais, pacientes obesos mórbidos que tenham co-morbidades orgânicas graves, incluindo dificuldade séria de locomoção,  merecem ser internados para facilitar a realização de todos os exames do preparo pré-operatório e medidas hospitalares para diminuição de peso pré-cirúrgicas.

j) Avaliação laboratorial – hemograma, coagulograma, eletrólitos, lipidograma, glicose, hemoglobina glicosilada, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, transferases (transaminases), fosfatase alcalina, gama-GT, ácido úrico, T3, T4 e TSH, além de exame de urina e fezes.

k) Teste para gravidez, nos casos de mulheres em período fértil.

l) Outros exames – Nos pacientes com doença venosa de membros inferiores grave ou antecedentes de tromboembolismo, um ecodoppler de membros inferiores e região pélvica deve ser solicitado e a opinião de um especialista  deve ser obtida.

4.3. Fase Terciária

Uma vez realizados todos os exames da investigação pré-operatória e o paciente liberado para a operação, este deve assinar um "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", no qual lhe são informados os aspectos éticos e legais do procedimento e as possíveis complicações da cirurgia, e estabelecido o compromisso do paciente em fazer o acompanhamento pós-operatório adequado.

 

5. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Os procedimentos ou categorias operatórias que têm suficiente evidência na literatura médica e experiência mundial para serem considerados testados e efetivos como cirurgias bariátricas e que alcançam os melhores resultados são os quatro abaixo:

a) Banda gástrica ajustável;

b) Gastroplastia vertical com banda;

c) Desvio gástrico com Y de Roux (redução gástrica ou gastroplastia com desvio intestinal com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento ou contenção na saída do estômago reduzido), Fobi, Fobi-Capella, Capella ou Bypass gástrico; e

d) Derivação bilio-pancreática, com gastrectomia distal ou com gastrectomia vertical, preservação pilórica e desvio duodenal.

Cada procedimento acima é apresentado com sua capacidade potencial média de redução do excesso do peso inicial (EPI) baseada nos relatos selecionados, levando em conta somente ensaios clínicos randomizados, séries bem documentadas e artigos de grupos de centros acadêmicos e privados de referência internacional.

A eficácia de cada um, baseada na redução do EPI, é:

a) Banda gástrica ajustável: 49,5 % do E PI;

b) Gastroplastia vertical com banda: 60,2% do EPI;

c) Desvio gástrico com Y de Roux: 70,1% do EPI;  e

d) Derivação bilio-pancreática ou Switch Duodenal: 71,7% do EPI.

Dentre os procedimentos acima, recomenda-se que se utilizem somente aqueles que levem à redução de mais de 60% do EPI (itens b, c e d) e os critérios de indicação para os três tipos de cirurgia estão descritos adiante, no item 6.

Dentre as cirurgias feitas no mundo, no momento atual, a que tem sido a mais utilizada é a redução ou desvio gástrico com Y de Roux.  Não foram considerados procedimentos cujo grau de complicações foi inaceitável e, por isso desaprovado, como a derivação jejuno-ileal. Aqueles procedimentos considerados experimentais e sem a suficiente evidência na literatura especializada não são recomendados.

Os procedimentos cirúrgicos bariátricos podem ser realizados por via direta (aberta) ou por via laparoscópica, não havendo definição concreta e baseada em observação de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra.  No momento, poucos são os profissionais com treinamento e experiência necessárias para o método laparoscópico, e este método não dispensa a necessidade de que o cirurgião também domine a modalidade aberta.

 

6. DIRETRIZES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA

As intervenções realizadas para o tratamento da obesidade grave obedecem a recomendações  divididas em três classes fundamentais, conforme se segue:

Classe I: Há consenso quanto à  indicação da realização da Cirurgia Bariátrica. O consenso é resultado de estudos a partir de evidências científicas. Somente os procedimentos descritos como desta classe podem ser autorizados.

Classe II: Há controvérsia quanto à  indicação da Cirurgia Bariátrica. Procedimentos assim classificados não deverão ser autorizados.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou há contra-indicação da Cirurgia Bariátrica.

O uso de procedimento cirúrgico para o tratamento da obesidade mórbida é uma tendência mundial. As indicações estão definidas na faixa etária entre 18 e 65 anos, e os diferentes tipos de técnicas cirúrgicas têm sua indicação de acordo com as características dos pacientes, estes agrupados conforme as necessidades decorrentes do tipo de paciente, além da faixa etária, habilidade no método e outros.

Na avaliação geral das cirurgias anti-obesidade, independente do nível de classificação considerado, os seguintes procedimentos e parâmetros são estabelecidos:

Cirurgia Restritiva, ou Gastroplastia Vertical sem Derivação, também conhecida por Cirurgia de Mason, em 5% (cinco por cento) dos casos;

Cirurgia Mista, ou Gastroplastia com Derivação Intestinal, também conhecida por Cirurgia de Fobi – Capella, em 85% (oitenta e cinco por cento) dos casos;

Cirurgia Predominantemente Desabsortiva, ou Gastrectomia com ou sem Desvio Duodenal, também conhecida como Cirurgia de Scopinaro e Duodenal Switch, respectivamente sem e com desvio duodenal, em 10% (dez por cento) dos casos.

 

Diretrizes para Cirurgia Restritiva

Classe I

A Cirurgia Restritiva ou Gastroplastia Vertical deverá seguir os seguintes critérios de indicação:

- Quanto ao tempo e ao IMC:

1. IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade.

2. Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50 Kg/m2).

3. Falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos.

4. Obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos.

- Quanto ao perfil psico-social:

5. Sem uso de álcool ou outras drogas nos últimos cinco anos.

 

Classe II

Há controvérsia quanto à  indicação da Cirurgia de Mason nos seguintes casos:

6. Superobesidade (IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2)

 

Classe III

Está contra-indicada a Cirurgia de Mason nos seguintes casos:

7. Hábito de comer doce.

8. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio).

9. Usuários de álcool ou drogas.

 

Diretrizes para a Cirurgia Mista

Classe I

A Cirurgia Mista ou Gastroplastia com Derivação Intestinal deve seguir os seguintes critérios de indicação:

- Quanto ao tempo e ao IMC:

1. IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com co-morbidade e IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade

2. Obesidade mórbida tratada clinicamente por, pelo menos, dois anos sem resposta. .

3. Obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos.

- Quanto ao perfil psico-social:

5. Perda da auto-estima

6. Difícil inclusão social (trabalho, lazer etc.) devido à obesidade.

 

Classe II

Há controvérsia quanto à  indicação da Cirurgia de Fobi-Cappela, na seguinte situação:

7. Paciente super-super obeso (IMC maior do que 60 Kg/m2).

8. Maiores de 65 anos.

9. Menores de 18 anos.

10. Portadores de doenças do estômago (úlcera, pólipos etc.).

 

Classe III

Há consenso quanto à falta de indicação ou contra-indicação para a Cirurgia de Fobi-Cappela nos seguintes casos:

11. Usuários de droga ou álcool.

12. Pacientes psiquiátricos (risco de suicídio).

13. Portadores de doença endócrina (síndrome de Cushing, tumores secretores...).

14. Hipertensão portal, com varizes esôfago-gástricas.

15. Lesões da mucosa gastro-duodenal que necessitem controle.

16. Pacientes submetidos á gastrectomia parcial com reconstrução a BII.

 

Diretrizes para Cirurgia Predominantemente Desabsortiva

Classe I

A Gastrectomia com ou sem Desvio Duodenal, deve seguir os seguintes critérios de indicação:

- Quanto ao tempo e ao IMC:

1. IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade.

2. Doentes que necessitem de perdas acentuadas e sustentáveis (IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2).

3. Insuficiente perda de peso obtida por meio de outros procedimentos bariátricos.

4. Falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos.

5. Obeso mórbido há mais de cinco anos.

- Quanto ao perfil psico-social:

6. Pacientes que desejam comer maiores volumes comparados com os possíveis de serem ingeridos em caso de outras operações.

7. Perda da auto-estima.

8. Difícil inclusão social (trabalho, lazer etc.) devido à obesidade.

9. Pacientes que tenham um bom perfil de adesão a controle de longo prazo.

 

Classe II

Há controvérsia quanto à indicação da Cirurgia de Scopinaro ou para o Duodenal Switch, na seguinte situação:

9. Menores de 18 ou maiores de 65 anos.

10. Impossibilidade de seguir a orientação nutricional e adesão a controle de logo prazo.

11. Falta de compreensão sobre o procedimento cirúrgico indicado.

12. Síndrome de Pradder-Willi.

 

Classe III

Há consenso quanto à falta de indicação ou contra-indicação para a Cirurgia de Scopinaro ou para o Duodenal Switch nos seguintes casos:

13. Usuários de álcool ou outra droga.

14. Pacientes psiquiátricos.

15. Impossibilidade ou falta de adesão a controle de longo prazo.

 

7. RISCOS E COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA

Quanto à mortalidade e morbidade nos primeiros 30 dias pós-operatórios, não há parâmetros conclusivos que diferenciem as três modalidades operatórias recomendadas, mas os dados indicam que elas são mais dependentes da capacidade técnica dos cirurgiões do que do tipo de procedimento.

Já as complicações de curto e longo prazo são dependentes, primariamente, do tipo de operação realizada. O tratamento cirúrgico da obesidade grave tem repercussões nutricionais, sendo necessárias reposições com suplementos vitamínicos, que nem sempre resultam em uma resposta adequada. Pode haver também complicações digestivas como “dumping”, colelitíase, oclusão intestinal e hérnias, entre outras.

O I-D – ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS PÓS-OPERATÓRIOS  DE CIRURGIA BARIÁTRICA (adaptado do BAROS) dispõe como os resultados cirúrgicos podem ser avaliados.

 

8. ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

No 15º dia do pós-operatório de cirurgia bariátrica, o doente deverá ter consulta com o cirurgião e nutricionista e receber orientação sobre como seguir indefinidamente em acompanhamento ambulatorial, conforme descrito em I-E - ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. Como no primeiro ano do pós-operatório ocorre a perda de peso mais relevante e aguda, o acompanhamento deverá ser mais freqüente. A partir do segundo ano, o acompanhamento será anual. 

 

9. INDICAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA

O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes  para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, descritas a seguir.

As intervenções reparadoras realizadas após o tratamento da obesidade grave, ou seja, após o emagrecimento máximo obtido, seguirão as recomendações divididas em três classes fundamentais:

Classe I: Há consenso quanto à indicação da realização da Cirurgia Plástica Reparadora. O consenso é resultado de estudos a partir de evidências científicas. Somente os procedimentos descritos nesta classe podem ser autorizados.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação de Cirurgia Plástica Reparadora. Procedimentos assim classificados não deverão ser autorizados.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou há contra-indicação da Cirurgia Plástica Reparadora.

 

Classe I:

1. Mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna;

2. Abdominoplastia: incapacidade funcional pelo abdome em avental e desequilíbrio da coluna;

3. Excesso de pele no braço e  coxa: limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação;

4. Nas indicações 1, 2 e 3: Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas  e bacterianas;

5. Nas indicações 1, 2 e 3: Alterações psico-patológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).

 

Classe II:

6. Sem especificação.

 

Classe III:

7. Mamoplastia: ptose mamária,  sem incapacidade funcional, desequilíbrio da coluna nem piora da auto-estima;

8. Abdominoplastia: abdome em avental, sem doenças cutâneas nem desequilíbrio da coluna;

9. Excesso de pele no braço e  coxa: sem limitação da atividade profissional ou impossibilidade de movimentação;

10. Nas situações 7, 8 e 9: ausência de infecções cutâneas de repetição por excesso de pele ou ausência de redução de peso (falta de aderência ao tratamento).

 

I-A - FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO INICIAL DE  CANDIDATOS À CIRURGIA BARIÁTRICA

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME:
Idade:	DN: ___/___/____
Estado Civil:	Profissão:
Documento de Identidade:
Endereço de Residência:
Cidade/UF
DDD e Fone:

 

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
NOME:
CNES:	DDD e Fone:
Endereço:
Cidade/UF
INFORMAÇÕES CLÍNICAS RELEVANTES
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

 

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

1. IMC (Índice de massa corporal) igual ou maior do que 40 Kg/m2 (fórmula para cálculo do IMC = Peso / Altura2)

(   ) Sim (   ) Não

2. IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2associado à co-morbidades (hipertensão arterial, diabete, dislipidemia, doenças articulares degenerativas, outras doenças determinadas pela obesidade):

(   ) Sim – qual(ais): (   ) Não

3. Evidência de insucesso no tratamento clínico realizado por, no mínimo, 2 anos: (   ) Sim (   ) Não

4. Garantia do apoio familiar em todas as etapas do tratamento: (   ) Sim

(   ) Não (   ) Indeterminado

5. Compromisso com avaliação pré-operatória rigorosa (psicológica, nutricional, clínica, cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastro-enterológica, anestésica, laboratorial e por imagem):

(   ) Sim (   ) Não (   ) Indeterminado

6. Compromisso consciente do paciente e parentes em participar de todas as etapas  da programação:

(   ) Sim (   ) Não (   ) Indeterminado

NOTA: Os três primeiros critérios qualificam a inclusão do paciente e os três últimos deverão ser reavaliados posteriormente, a não ser que haja evidência imediata clara de não cumprimento.

 

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
1. Psicose: (   ) Sim (   ) Não	2. Tentativa prévia de suicídio: (   ) Sim (   ) Não
3. Bulimia: (   ) Sim (   ) Não	4. Dependência de álcool e outras drogas: (   ) Sim (   ) Não
5. Doenças associadas que aumentam o risco cirúrgico: (   ) Sim (   ) Não	6. Idade menor do que 18 e maior do que 65 anos: (    )  Sim (   ) Não
7. Desajuste familiar impeditivo:  (   ) Sim  (   ) Não
NOTA: A evidência da presença de qualquer dos critérios acima exclui o paciente.

 

ENCAMINHAMENTO:

(   ) Permanência/retorno à origem, para continuidade do tratamento clínico. (   ) Agendar consulta especializada (especificar o estabelecimento e a data):

( ) Agendar consulta em Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave (especificar o hospital e a data):

Nome do Médico Avaliador: _______________ CRM: __________

Local (cidade/UF): _________________ Data: ________________

Data do Encaminhamento:

 

I-B - FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA DE  CANDIDATOS À CIRURGIA BARIÁTRICA

Pacientes com escore igual ou maior que 10 devem ser priorizados.

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME:
Idade:	DN: ___/___/____
Estado Civil:	Profissão:
Data da Avaliação:
Documento de Identidade:
Endereço de residência:
DDD e Fone:
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
NOME:
CNES:	DDD e Fone:
Endereço:
Cidade/UF
INFORMAÇÕES CLÍNICAS RELEVANTES
_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

 

CRITÉRIOS E PONTUAÇÃO

	Nunca tratado	Controle terapêutico	Não controlado
Hipertensão	0	1	2
Diabete	0	1	2

 

Doença	Com uso de medicamento	Sem uso de medicamento
Pulmonar	2	1

 

Doença	Com uso de medicamento	Sem uso de medicamento
Cardiovascular	2	1
	Sintomático	Assintomático
Colelitíase	2	0

 

	Incapacitante	Não incapacitante
Apnéia do sono	2	1
Linfedema	1	0

 

	Incapacitante	Não incapacitante
Artropatia em MMII	2	1

 

	Sem sintomas neurológicos	Com sintomas neurológicos
Hérnia de disco	1	2

 

	Sem sintomas	Com sintomas
Manifestações psico-sociais	1	0

 

ENCAMINHAMENTO:

(   ) Permanência/retorno à origem, para continuidade do tratamento clínico. (  ) Agendar consulta na Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave (especificar o estabelecimento e a data):

(   ) Permanecer na Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave (especificar o estabelecimento e a data):

Nome do Médico Avaliador: _______________ CRM: __________

Local (cidade/UF): _________________ Data: ________________

Data do Encaminhamento:

 

NOTA: Os Formulários para Avaliação Especializada de  Candidatos à Cirurgia Bariátrica avaliados no hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave com decisão para a cirurgia bariátrica devem ser mantidos neste hospital, constituindo a respectiva lista de espera por cirurgia bariátrica, e cópias deles devem ser enviadas para o setor da Secretaria Estadual de Saúde responsável pela atualização e controle dessa lista e dos doentes oriundos de outros estados federativos.

 

I-C - FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DE CIRURGIA BARIÁTRICA

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME:
Idade:	DN: ___/___/____
Estado Civil:	Profissão:
Data da inclusão em lista:
Documento Identidade:
Endereço:
Fone:

 

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Fase Inicial:

a) Avaliação pelo cirurgião

b) Avaliação pelo clínico ou endocrinologista

c) Avaliação e preparo psicológico (psicólogo ou psiquiatra)

Fase Secundária:

a) Avaliação cardiológica

b) Avaliação respiratória

c) Avaliação endoscópica

d) Avaliação ultra-sonográfica

e) Avaliação ginecológica

e) Avaliação odontológica

f) Avaliação vascular

g) Avaliação de risco cirúrgico: O obeso mórbido é um paciente de risco moderado a alto para cálculo de morbi-mortalidade cirúrgica. Por isso, classificam-se os pacientes em três grupos de risco para preparo pré-operatório e cuidados trans- e pós-operatórios.

As co-morbidades clínicas relacionadas ao aumento do risco cirúrgico são classificadas em dois grupos, maiores e menores:

Maiores

1. Idade igual ou maior do que 50 anos

2. Diabete mellitus

3. Apnéia do sono

4. Pneumopatia

5. Cardiopatia

6. Doença do sistema venoso profundo 7. Síndrome metabólica

Menores

1. Hipertensão arterial sistêmica

2. Dislipidemia

3. Doença ósteo-muscular 4. Hiperuricemia

 

CLASSIFICAÇÃO DO GRUPO DE RISCO

O risco cirúrgico mínimo considerado é o moderado (ASA 3).

1º GRUPO Pacientes com um ou duas co-morbidades menores.

2º GRUPO Pacientes com três co-morbidades menores ou uma maior. No caso de ser a idade a categoria maior, com ou sem co-morbidades menores.

3º GRUPO Pacientes com uma ou mais co-morbidades maiores (que não a idade).

AVALIAÇÃO LABORATORIAL CONFORME O RISCO CIRÚRGICO 1º GRUPO

Radiografia simples de tórax, ECG, ergometria, ecografia abdominal total, endoscopia digestiva alta, hemograma com plaquetas, TP, KTTP, creatinina, sódio, potássio, glicemia de jejum, TGO, TGP, GGT, ácido úrico, T4, TSH, colesterol total, HDL, triglicerídeos.

2º GRUPO Radiografia simples de tórax, ECG, ergometria, ecografia abdominal total, endoscopia digestiva alta, hemograma com plaquetas, TP, KTTP, creatinina, sódio, potássio, glicemia

de jejum, TGO, TGP, GGT, ácido úrico, T4, TSH, colesteroL total, HDL, triglicerídeos, ecocardiograma bidimensional com fluxo a cores.

3º GRUPO Radiografia simples de tórax, ECG, ergometria, ecografia abdominal total, endoscopia digestiva alta, hemograma com plaquetas, TP, KTTP, creatinina, sódio, potássio, glicemia de jejum, TGO, TGP, GGT, ácido úrico, T4, TSH, colesterol total, HDL, triglicerídeos,

ecocardiograma bidimensional com fluxo a cores, ecodoppler dos membros inferiores, bronco-provocação com metacolina, cintilografia miocárdica (quando indicado no lugar da ergometria), polissonografia (quando indicado).

 

 

I-D - ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS PÓS-OPERATÓRIOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

(adaptado do BAROS)

NOME:

IDADE:                                 REGISTRO: PESO PRÉ:                            ALTURA:

Assinale os distúrbios presentes antes da cirurgia bariátrica: · Hipertensão arterial; pressão arterial ≥140 x 90 mmHg

· Doença cardiovascular (doença coronariana, angina, insuficiência cardíaca) · Dislipidemia (colesterol >200 mg/dl ou perfil lipídico anormal) · Diabete tipo II

· Apnéia do sono · Osteoartrite ou artralgias · Infertilidade

Caso você tenha um dos distúrbios acima, assinale abaixo no respectivo quadrado com “C“, se houve melhora completa após a Cirurgia, ou assinale com “P“, se houve melhora parcial. Caso não tenha melhorado nada, assinale com “N“. Anote ao lado o mês em que houve a melhora.

· Hipertensão arterial · Doença cardiovascular · Dislipidemia · Diabete tipo II

· Apnéia do sono · Osteoartrite ou artralgias · Infertilidade

Registre seu peso dos seguintes meses depois de operado(a):

1 mês____________________ 12 meses_____________________

3 meses _________________ 18 meses_____________________

6 meses__________________ 2 anos_______________________

9 meses__________________ 3 e mais anos _________________

Quanto às queixas digestivas no pré-operatório, assinale:

· Sem queixas

· Pirose (azia, dor gástrica em “queimação”) eventual.

· Pirose uma vez por semana

· Pirose mais de vez por semana

· Pirose mais à noite

· Pirose mais durante o dia

· Dor ao engolir

· Dificuldade ao engolir, engasgos freqüentes.

· “Dor no estômago”.

Quanto às queixas digestivas após um ano de operado, assinale:

· Sem queixas

· Pirose (azia, dor em “queimação”) eventual

· Pirose uma vez por semana

· Pirose mais de uma vez por semana

· Pirose mais à noite

· Pirose mais durante ao dia

· Dor ao engolir

· Dificuldade ao engolir, engasgos freqüentes. · Vômitos: Diários

Semanais Mensais Esporádicos

· “Dor no estômago”.

Fez tratamento para infecção por Helicobacter pylori?

· Sim

· Não

Houve a necessidade de utilizar medicamentos como ranitidina, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, para aliviar sintomas gástricos? Se houve a necessidade cite o medicamento e quando o utilizou.

AO MÉDICO ASSISTENTE: Comparar esta auto-avaliação com os resultados dos laudos das endoscopias digestivas altas do pré-operatório e todas as do pós-operatório.

 

QUESTIONÁRIO SOBRE QUALIDADE DE VIDA

CONDIÇÃO / MESES DE PÓS-OPERATÓRIO

3

6

12

18

24

36

48

60

72

84

96

....

1) Comparado com a época anterior ao tratamento para perda de peso eu me sinto:

Muito pior

Pior

O mesmo

Melhor

Muito melhor

2) Eu me sinto capaz de participar fisicamente em atividades:

Muito menos

Menos

O mesmo

Mais

Muito mais

3) Eu estou me relacionando socialmente:

Muito menos

Menos

O mesmo

Mais

Muito mais

4) Agora sou capaz de trabalhar:

Muito menos

Menos

O mesmo

Mais

Muito mais

5) Atualmente me interesso por sexo:

Muito menos

Menos

O mesmo

Mais

Muito mais

 

I-E – ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

MESES 1, 2 e 3:

Aos 30 dias - Entrevista/consulta de nutrição, cirurgia e clínica.

Entre 45 a 60 dias - Entrevista/consulta de nutrição, clínica e psicologia.

- Exames: Hemograma e dosagens séricas de albumina (ou proteinograma), zinco, cálcio, vitamina B12, ácido fólico, ferritina, lipídios plasmáticos (lipidograma), vitaminas lipossolúveis e, nos casos de derivação bilio-pancreática, eletrólitos ().

Aos 90 dias - Entrevista/consulta de nutrição, cirurgia e clínica. - Aplicação do Questionário BAROS adaptado.

 

MESES 4 e 5 ou 6:

Aos 120 dias - Entrevista/consulta de nutrição.

Entre 150 a 180 dias - Entrevista/consulta de nutrição, cirurgia, clínica e psicologia. - Aplicação do questionário BAROS adaptado.

- Exames: Hemograma e dosagens séricas de albumina (ou proteinograma), zinco, cálcio, vitamina B12, ácido fólico, ferritina, lipídios plasmáticos (lipidograma), vitaminas lipossolúveis e, nos casos de derivação bilio-pancreática, eletrólitos.

 

MESES 12 e 18:

- Entrevista/consulta de nutrição, cirurgia, clínica e psicologia. - Aplicação do questionário BAROS adaptado.

- Exames: Hemograma e dosagens séricas de albumina (ou proteinograma), zinco, cálcio, vitamina B12, ácido fólico, ferritina, lipídios plasmáticos (lipidograma), vitaminas lipossolúveis e, nos casos de derivação bilio-pancreática, eletrólitos.

 

MÊS 24 EM DIANTE:

- Entrevista/consulta de nutrição, cirurgia, clínica e psicologia. - Avaliação psiquiátrica. - Aplicação do questionário BAROS adaptado.

- Exames: Hemograma e dosagens séricas de albumina (ou proteinograma), zinco, cálcio, vitamina B12, ácido fólico, ferritina, lipídios plasmáticos (lipidograma), vitaminas lipossolúveis e, nos casos de derivação bilio-pancreática, eletrólitos.

ANEXO II (*)

ANEXO III (*)

 

(*) Republicados por terem saído, no DOU Nº 172, de 5-9-2007, Seção 1, pág. 31, com incorreção no original.