CONSULTA PÚBLICA Nº 22, DE 10 DE MAIO DE 2010

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a melhoria da qualidade da atenção à saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a atualização e democratização do conhecimento, para a melhoria da qualidade da informação prestada aos doentes e para a melhoria dos processos gerenciais dos programas assistenciais;

Considerando a necessidade de se estabelecer critérios de diagnóstico e tratamento de enfermidades, e, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, promover o uso racional dos medicamentos para o tratamento de doenças por meio de regulamentação de indicações e esquemas terapêuticos;

Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia;

Considerando a necessidade de estabelecer mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

Considerando a necessidade de se promover ampla discussão desses Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva, na sua formulação, da comunidade técnico-científica, associações médicas, profissionais da saúde, associações depacientes, usuários e gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e da população em geral;

Considerando a necessidade de atualizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Imunodeficiências Primárias com Defeitos de Anticorpos, estabelecidos pela Portaria SAS/MS Nº 495, de 11 de setembro de 2007; e Considerando a Portaria SAS/MS Nº 375, de 10 de novembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaboração de PCDT, no âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde - SAS, resolve:

Art. 1º Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS COM DEFEITOS DE ANTICORPOS, constante do Anexo deste Ato e o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade dele integrante.

Parágrafo único. O Protocolo Clínico e o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, de que trata este Artigo, encontramse disponíveis, também, no sítio: www.saude.gov.br/sas - legislação.

Art. 2º Estabelecer o prazo de 30 (trinta) dias a contar da data da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de que trata o Artigo 1º desta Consulta Pública.

§ 1º As sugestões devem ser encaminhadas, exclusivamente, para o endereço eletrônico: pcdt.consulta2010@saude.gov.br, especificando o número da Consulta Pública e o nome do Protocolo no título da mensagem;

§ 2º As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas em:

I. Estudos Clínicos de fase III - realizados no Brasil ou exterior; e

II. Meta-análises de Ensaios Clínicos.

Art. 3º Determinar que o Departamento de Atenção Especializada, da Secretaria de Atenção à Saúde, coordene a avaliação das proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ora submetido à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido no Artigo 2º deste Ato, seja aprovado e publicado, passando a vigorar em todo o território nacional.

Parágrafo único. O novo Protocolo passará a vigorar em todo o território nacional após a devida aprovação e publicação por meio de Portaria específica.

Art. 4º Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.

ALBERTO BELTRAME

ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS COM DEFEITOS DE ANTICORPOS

1. METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA

Para revisão de literatura foram pesquisadas as bases de dados Medline/Pubmed e Embase usando os seguintes unitermos: "humoral immune deficiency", "immunoglobulin", "immunologic deficiency syndromes", "drug therapy" e utilizando como limites estudos em humanos (consensos, séries de casos, ensaios clínicos, ensaios clínicos randomizados, meta-análises) e data de busca (de janeiro de 2003 a dezembro de 2009). Doze artigos foram selecionados para elaboração do presente protocolo. Outras fontes consultadas para elaboração deste PCDT foram livros-texto, o UpToDate versão 17.3 e artigos não indexados.

2. INTRODUÇÃO

As imunodeficiências primárias (IP) são doenças genéticas raras, associadas ao desenvolvimento ou maturação anormais das células do sistema imunológico e ao conseqüente aumento da susceptibilidade a infecções(1,2). A incidência deste grupo de doenças é estimada em 1/10.000 recém-nascidos vivos (RNs), excluindo-se os casos com deficiência de imunoglobulina A (IgA) assintomática(3-5). As IP com defeitos de anticorpos fazem parte do grupo de IP associadas à presença de defeitos nos linfócitos B (imunidade humoral) e ao conseqüente prejuízo da produção ou da função de um ou mais tipos de imunoglobulinas(6); o prejuízo da produção ou da função das imunoglobulinas não deve ser secundário a outras doenças(6). A classificação das IP, com a freqüência relativa dos seus tipos, é mostrada no Quadro 1.

Quadro 1 - Classificação das imunodeficiências primárias e freqüência relativa dos seus tipos (3,7)

1. DEFEITOS NA FUNÇÃO LINFOCITÁRIA (80%)

-Defeitos de anticorpos (imunodeficiência humoral ou de linfócitos B) (50%)

-Defeitos na imunidade celular (ou de linfócitos T) (10%)

-Deficiência combinada (20%)

2. DEFEITOS DOS FAGÓCITOS (18%)

3. DEFICIÊNCIAS DO SISTEMA COMPLEMENTO (2%)

As IP com predominância de defeitos de anticorpos constituem-se no tipo de IP mais freqüentemente diagnosticado. Englobam entidades como a deficiência de IgA, a imunodeficiência comum variável (também denominada hipogamaglobulinemia de início tardio, hipogamaglobulinemia com início na idade adulta, imunodeficiência adquirida, hipogamaglobulinemia adquirida) e a agamaglobulinemia ligada ao X (ou agamaglobulinemia de Bruton). Estas três entidades correspondem a 70%-90% dos casos de IP com predominância de defeitos de anticorpos(8,9) e são brevemente descritas abaixo:

-Deficiência de IgA(6,10): tem incidência estimada em 1/320-800 RNs. As manifestações clínicas caracterizam-se por processos infecciosos de repetição e doenças autoimunes, sendo que cerca de 50% dos casos podem ser assintomáticos. Os portadores desta condição devem ser amplamente avaliados do ponto de vista imunológico, pois pode ocorrer evolução para imunodeficiência comum variável; além disso, já foram relatados casos de deficiência de IgA e de imunodeficiência comum variável em uma mesma família, e aproximadamente 25% dos indivíduos com deficiência de IgA podem apresentar deficiência concomitante de alguma subclasse de IgG.

-Imunodeficiência comum variável(1,2,10-12): tem incidência estimada em 1/50.000 RNs. Este termo é utilizado para descrever um grupo heterogêneo de IP com predominância de defeitos de anticorpos onde existe um número detectável de linfócitos B (geralmente normal) e acentuada redução de pelo menos duas das três classes principais de imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA). A maioria dos pacientes apresenta níveis de IgG significativamente diminuídos (<250mg/dL). O padrão de herança é multifatorial e o diagnóstico é definido após exclusão de outras causas de IP com predominância de defeitos de anticorpos. A faixa etária mais comum de apresentação é a segunda ou terceira décadas.

- Agamaglobulinemia ligada ao X (1,2,10,12-14): tem incidência estimada em 1/100.000 RNs. Caracteriza-se pela ocorrência de infecções bacterianas recorrentes em indivíduos do sexo masculino, com início durante os dois primeiros anos de vida. É causada pela presença de mutações no gene BTK (do inglês Bruton's tyrosine kinase), localizado em Xq21.3-q22. A proteína BTK tem função primordial na diferenciação e ativação dos linfócitos B. Os pacientes apresentam redução importante de todos os tipos de imunoglobulinas séricas (IgG <200mg/dL, IgM e IgA <20mg/dL). O número de linfócitos B é geralmente inferior a 1% do valor normal.

O presente protocolo baseia-se nas duas formas mais freqüentes de IP com predominância de defeitos de anticorpos que cursam com deficiência de IgG: a agamaglobulinemia ligada ao X e a imunodeficiência comum variável. Em ambas as situações, o tratamento com imunoglobulina humana (IGH) tem sua eficácia demonstrada por pelo menos séries de casos ou ensaios clínicos nãocontrolados. Nos outros casos de IP com predominância de defeitos de anticorpos, ou nos casos de deficiências combinadas, a eficácia da IGH não está adequadamente estabelecida, sendo a sua indicação baseada na opinião e experiência de especialistas(6,7,15-21). No en-tanto, da mesma forma que para as duas principais causas de IP que serão discutidas, a história inequívoca de infecções recorrentes e os critérios diagnósticos propostos devem estar rigorosamente presentes (item 4). O presente protocolo não inclui as IP com comprometimento da imunidade celular somente, uma vez que não existe indicação para uso da IGH nesses casos. Também não serão discutidas as imunodeficiências secundárias, pois para as mesmas o tratamento é o da doença de base.

3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

-D80.0 Hipogamaglobulinemia hereditária (agamaglobulinemia autossômica recessiva, agamaglobulinemia ligada ao X, agamaglobulinemia ligada ao X com deficiência de hormônio de crescimento)

-D80.1 Hipogamaglobulinemia não familiar (agamaglobulinemia com linfócitos B portadores de imunoglobulina, agamaglobulinemia de variável comum, hipogamaglobulinemia SOE)

-D80.3 Deficiência seletiva de subclasses de imunoglobulina G (IgG)

- D80.5 Imunodeficiência com aumento de imunoglobulina M (IgM)

-D80.6 Deficiência de anticorpos com imunoglobulinas próximas do normal ou com hiperimunoglobulinemia

-D80.7 Hipogamaglobulinemia transitória da infância

-D80.8 Outras imunodeficiências com predominância de defeitos de anticorpos (deficiência de cadeia leve kappa)

-D81.0 - Imunodeficiência combinada grave com disgenesia reticular

-D81.1 -Imunodeficiência combinada grave com números baixos de células T e B

-D81.2 -Imunodeficiência combinada grave com números baixos ou normais de células B

-D81.3 - Deficiência de adenosina-deaminase (ADA)

-D81.4 - Síndrome de Nezelof

-D81.5 -Deficiência de purina nucleosídeo-fosfolorise (pnp)

-D81.6 -Deficiência major classe I complexo histocompatibilidade

-D81.7 - Deficiência major classe II complexo histocompatibilidade

-D81.8 - Outras deficiências imunitárias combinadas

-D82.0 - Síndrome de Wiskott-Aldrich

-D82.1 - Síndrome de Di George

-D83.0 Imunodeficiência comum variável com predominância de anormalidades do número e da função das células B

- D83.2 Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou T

-D83.8 Outras imunodeficiências comuns variáveis

4. DIAGNÓSTICO

4.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

História familiar de infecções de repetição ou refratárias ao tratamento, mortes prematuras, consangüinidade ou heredograma sugestivo de herança ligada ao X recessiva são comuns nos pacientes com IP.

Nas IP com predominância de defeitos de anticorpos, as manifestações clínicas, caracterizadas especialmente por processos infecciosos de repetição de vias aéreas superiores, são, na maioria das vezes, de leve a moderada intensidade, com esporádicos casos de maior gravidade ou óbito em idade precoce22. Com relação às infecções, estas costumam incidir geralmente após o 7° mês de vida, devido à perda da proteção inicial decorrente dos anticorpos maternos recebidos durante o último trimestre da gestação (a IgG é o único tipo de imunoglobulina que cruza a barreira transplacentária). As infecções são causadas por bactérias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae e Haemophillus influenzae tipo b ou Staphylococcus aureus e Neisseria meningitidis. Nos casos de IP combinada, os sintomas costumam iniciar em idade mais precoce, geralmente antes do 6° mês de vida, com infecções virais, bacterianas, fúngicas e por protozoários.

Outras manifestações clínicas incluem má-absorção, anemia ferropriva, atraso de crescimento, hepatoesplenomegalia e artralgias sem causa aparente(19). Na agamaglobulinemia ligada ao X, pode ser encontrada ausência de tonsilas e de outros tecidos linfóides. Os pacientes com imunodeficiência comum variável têm risco aumentado de desenvolver hiperplasia nodular linfóide, doença granulomatosa, doenças autoimunes e neoplasias6.

4.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Embora a suspeita de uma IP seja baseada em dados clínicos, o diagnóstico definitivo depende da realização de exames complementares. De uma maneira geral, a avaliação deve iniciar nos laboratórios de atenção primária e, dependendo destes resultados, o paciente deve ser encaminhado a um centro especializado para investigação mais detalhada.

No Quadro 2 estão listados os testes essenciais para a avaliação da imunidade humoral, a qual não se restringe à determinaçãodos níveis das imunoglobulinas. É importante verificar, também, se estas proteínas são funcionalmente adequadas. Isto se faz através da pesquisa de anticorpos naturais ou ativamente produzidos (avaliação da síntese ativa dos anticorpos). Mesmo que haja diminuição significativa das imunoglobulinas, deve ser determinada a capacidade de o paciente sintetizar ativamente os anticorpos. Assim, todo o diagnóstico de IP com defeitos de anticorpos deve ser confirmado mediante esta avaliação(3).

Quadro 2 - Testes essenciais para a avaliação da imunidade humoral em indivíduos com suspeita clínica de imunodeficiência primária com defeitos de anticorpos

- Dosagem de imunoglobulinas (soro, todas): IgG total, IgA, IgM, IgE;

- Avaliação da função das células B (síntese ativa de anticorpos ou resposta humoral a antígenos específicos) (uma das duas):

1. titulação das isohemaglutininas anti-A e anti-B (neste caso, também é necessária a determinação prévia da tipagem ABO do paciente, uma vez que indivíduos AB não desenvolvem isohemaglutininas anti-A e anti-B, devendo ser avaliados, portanto, por meio do item 2), OU

2. titulação dos anticorpos pós-vacinais (anti-tétano ou antidifteria ou anti-rubéola ou anti-hepatite B ou anti-sarampo), caso o indivíduo tenha sido vacinado.

Em relação ao diagnóstico das IP com defeitos de anticorpos, é importante salientar que(17,19,20):

-a concentração sérica das imunoglobulinas não deve ser usada como o único critério para o diagnóstico de IP. A história de infecções de repetição é uma condição indispensável para a formulação diagnóstica. Níveis diminuídos de imunoglobulinas podem também ser secundários a um aumento da sua perda (como, por exemplo, em decorrência de síndrome nefrótica). Um indicativo de que está havendo perda é a diminuição concomitante dos níveis séricos de albumina;

-as concentrações séricas das imunoglobulinas devem ser comparadas com os valores normais para a idade do paciente e, idealmente, com curvas que também levem em consideração o gênero e procedência do paciente;

-concentração normal de IgG não exclui o seu diagnóstico. Neste caso, a confirmação do diagnóstico de imunodeficiência humoral depende dos testes funcionais;

-existem controvérsias a respeito da significância clínica de níveis baixos de subclasses de IgG, havendo questionamento se a deficiência destes anticorpos representa uma imunodeficiência propriamente dita(23,24) ou se está associada à existência de outras doenças como outras IP, ataxia-telangiectasia, epilepsia intratável, diabetes ou doenças autoimunes(25). Apesar dessas controvérsias, costuma ser indicado o tratamento com imunoglobulina desde que os indivíduos sejam sintomáticos e apresentem evidência de defeito na síntese de anticorpos. Abdou et al. (2009)(21), por exemplo, ao avaliarem 10 pacientes adultos sintomáticos com evidência funcional de defeito de síntese de anticorpos, seis deles também apresentando deficiência de subclasse de IgG, e que receberam IGH por 12 meses, seguido por um período de "wash-out" de 3 meses, encontraram evidências de que o tratamento com IGH aumentou significantemente a qualidade de vida destes pacientes, além de ter diminuído o número de infecções e a necessidade de antibióticos, e de ter melhorado os níveis séricos de anticorpos e da subclasse deficiente de IgG.

- o uso de IGH é controverso no tratamento da hipogamaglobulinemia da infância(26), uma vez que nem todos os casos apresentam evidência de defeito na síntese de anticorpos. Entretanto, costuma ser indicado nos casos em que os pacientes sejam sintomáticos E apresentem evidência de defeito na síntese de anticorpos.

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos neste protocolo de tratamento todos os pacientes que apresentarem o diagnóstico de agamoglobulinemia ligada ao X, imunodeficiência comum variável ou qualquer outro tipo de IP com defeito de anticorpos, conforme o item 4 acima, bem como comprovação através de laudos médicos e exames complementares da ocorrência de infecções de repetição típicas de IP com defeitos de anticorpos(17,19).

Sumário das avaliações obrigatórias para início do uso da IGH

Para o diagnóstico específico (todos os itens abaixo são de realização obrigatória):

- concentração sérica das imunoglobulinas (IgG total, IgA, IgM, IgE);

-avaliação da síntese ativa de anticorpos;

-laudos médicos/exames que comprovem a ocorrência de infecções típicas de IP com defeitos de anticorpos;

-concentração sérica das subclasses de IgG, quando houver suspeita clínica de deficiência de IgG, mas níveis normais desta. Todas as subclasses devem ser determinadas (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), e o tratamento com IGH deve ser iniciado se houver deficiência de alguma das subclasses associada à evidência de defeito funcional de células B e presença de manifestações clínicas compatíveis.

6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos deste protocolo todos os pacientes que apresentarem pelo menos um dos seguintes critérios:

-história de reação anafilática a IGH;

- diagnóstico laboratorial incidental de IP com predominância de defeitos de anticorpos, sem história de infecções de repetição ameaçadoras da vida;

- deficiência de IgA somente;

- deficiência de IgM somente;

- deficiência de IgD somente;

-imunodeficiência predominantemente celular;

-causas secundárias de deficiência de imunoglobulinas, tais como síndrome nefrótica e desnutrição. Tais causas são afastadas mediante a constatação de defeito funcional de células B, uma vez que não costumam associar-se a este.

7. CENTRO DE REFERÊNCIA (CR)

Pacientes com imunodeficiências primárias com defeitos de anticorpos devem ser avaliados por imunologista ou geneticista periodicamente em relação à eficácia do tratamento e desenvolvimento de toxicidade aguda ou crônica. A existência de centro de referência facilita o tratamento em si, bem como o ajuste de doses conforme necessário e o controle de efeitos adversos.

8. TRATAMENTO

O tratamento dos pacientes com deficiência de anticorpos inclui o suporte com antibióticos e medidas de higiene pulmonar para melhora da mobilização de secreções. Infecções individuais devem ser tratadas precocemente com antimicrobianos nas doses plenas, evitando os de amplo espectro. Antibióticos profiláticos não são recomendados a todos os pacientes, pelo risco de infecções fúngicas ou de germes resistentes(17), podendo ser indicados concomitantemente com a IGH em casos específicos.

A IGH tem sido o maior avanço no tratamento destes pacientes, especialmente após o advento de formulações mais seguras quanto ao risco de contágio de hepatites(16).

A decisão sobre o início da reposição de imunoglobulina não deve basear-se somente na concentração sérica exata da IgG, e sim na evidência de que o indivíduo está tendo infecções típicas de IP com defeitos de anticorpos e de que não é capaz de produzir anticorpos antígeno-específicos(10).

Vários artigos de revisão indicam o uso da IGH nas IP com predominância de defeitos de anticorpos(6,7,15,16,18). No entanto, ao se posicionar sobre a eficácia da IGH na prevenção de infecções intercorrentes nos pacientes com IP, estes autores baseiam-se apenas em outros artigos de revisão(27), nos ensaios que avaliam a eficácia da IGH para imunodeficiências secundárias(19,28) ou em estudos tipo série de casos(29,30) e ensaios cruzados(31-33) que comparam doses diferentes sem presença de grupo controle. Da mesma forma, Chapel (1994)(19), ao elaborar documento de consenso diagnóstico e de conduta para as IP no British Medical Journal, faz referência a apenas um artigo sobre estudo não controlado, não randomizado e não específico para as IP(34).

Busse e cols. (2002)(30) ao analisarem 50 pacientes portadores de imunodeficiência comum variável, evidenciaram que a IGH na dose de 300 a 400mg/kg a cada 3 a 4 semanas previne significativamente (62%) a incidência de pneumonia. No entanto, além das limitações intrínsecas do próprio delineamento (série de casos), este estudo apresentou problemas metodológicos limitantes, tais como tempo de seguimento insuficiente e má definição dos desfechos de interesse.

Da mesma forma, outras séries de casos evidenciaram uma menor taxa de infecções após a administração da IGH, todos favorecendo o uso da forma intravenosa em comparação com a intramuscular(35-37). No entanto, tais estudos não especificaram os tipos de IP que foram analisados.

Roifman e cols. (1987)(31) encontraram alguma evidência, em um estudo randomizado, cruzado, com 12 pacientes, de que a IGH em altas doses pudesse ser eficaz na melhora da função pulmonar aferida através de avaliações espirométricas regulares. Por fim, a melhor evidência disponível de eficácia da IGH foi obtida através de um estudo randomizado, duplo-cego, cruzado, que avaliou 43 pacientes com diagnóstico firmado de agamaglobulinemia ligada ao X e imunodeficiência comum variável(38). Este estudo comparou a dose padrão da IGH (300mg/kg a cada 4 semanas para os adultos e 400mg/kg a cada 4 semanas para as crianças) versus o dobro da dose. Após 3 meses de tratamento inicial, seguido por 3 meses de pausa para "wash-out" e mais 9 meses com o tratamento cruzado, os autores concluíram que no grupo da IGH em altas doses houve redução mínima, embora estatisticamente significativa, do número e duração das "infecções" (de natureza não especificada, apenas descritas como sendo na maioria delas, IVAS ou "bronquite"). Tais achados são discrepantes com os obtidos por Pruzanski e cols. (1996)(33) que não encontraram diferença de eficácia com doses distintas.

Assim, baseado nas evidências acima descritas, e respaldado pelo último relatório da Organização Mundial da Saúde(17), o uso da IGH como agente profilático de infecções intercorrentes pode ser recomendado naqueles pacientes com IP com defeitos de anticorpos, especialmente nos casos de agamoglobulinemia ligada ao X ou imunodeficiência comum variável, desde que respeitando as condições propostas no item 5.

A IGH é uma preparação terapêutica de IgG poliespecífica, derivada de doadores humanos. As subclasses de IgG estão presentes em proporções fisiológicas. A IgA e IgM estão presentes somente em pequenas quantidades. Todos os produtos atualmente disponíveis são compostos de 95% de IgG, mas não são estandardizados nem rotineiramente testados em relação ao seu conteúdo de anticorpos específicos contra diferentes patógenos, com exceção de para sarampo, vírus da poliomielite e antígeno de superfície da hepatite B. Existe, portanto, uma grande variação produto a produto, e lote a lote, em relação ao título de anticorpos específicos e efeitos adversos em pacientes individuais(26).

8.1 FÁRMACO

- Imunoglobulina humana (IGH) apresentações intravenosas (IV): frascos-ampola de 0,5; 1,0; 2,5; 3,0; 5,0; 6,0g.

8.2 ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO

A dose de início usualmente recomendada de IGH é de 300400mg/kg IV a cada 3-4 semanas(38,39). A dose de manutenção e o intervalo entre as infusões devem ser individualizados, de acordo com a sintomatologia clínica do paciente. Recomenda-se o uso da menor dose clinicamente eficaz.

8.3 TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO

O tratamento é contínuo, na ausência de efeitos adversos ou surgimento de situações que contra-indiquem o uso da IGH. Na presença de qualquer manifestação clínica sugestiva de anafilaxia, o tratamento deverá ser interrompido.

8.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS

Diminuição da freqüência e duração de infecções anuais, medidos através do número de dias perdidos na escola ou no trabalho, dias de hospitalização e da necessidade do uso de antibióticos.

Os benefícios do tratamento com IGH podem levar 4-6 semanas até tornarem-se aparentes18, devendo também ser monitorizados através da dosagem sérica de IgG e da avaliação clínica global (ver monitorização).

9. MONITORIZAÇÃO

O ajuste de doses ou do intervalo de infusões deve ser guiado principalmente pela condição clínica global do paciente, incluindo piora ou melhora da função pulmonar, número de dias per-didos na escola ou no trabalho, dias de hospitalização e necessidade do uso de antibióticos nos 3 meses anteriores(40).

Recomenda-se a realização de monitorização clínica e laboratorial através de(19):

- uso de diário de sintomas sugestivos de infecção;

- no dia da aplicação: excluir infecção ativa através de anamnese/exame físico;

- dosagem de IgG sérica: embora um dos objetivos do tratamento com IGH seja manter a IgG sérica acima de 500mg/dL(29,31), este tratamento visa principalmente a melhorar o controle dos quadros infecciosos apresentados pelos pacientes. Assim, o ajuste das doses deve ser guiado principalmente pelo estado clínico global do paciente - na presença de infecções, a dose de IGH pode ser gradualmente aumentada ou o intervalo de administração diminuído até o máximo 800mg/kg a cada 3 semanas; na ausência de infecções, a dose pode ser gradualmente diminuída até ser atingida a menor dose clinicamente eficaz. Recomenda-se aguardar pelo menos 8 semanas para avaliar os benefícios do novo esquema terapêutico e a necessidade de indicação de novo ajuste. A IgG sérica deve ser dosada antes da primeira aplicação de IGH e no dia anterior à próxima aplicação, durante pelo menos 6 meses. Quando duas dosagens seguidas demonstrarem níveis de IgG> 500mg/dL, os controles mensais devem ser suspensos e passarem a ser realizados a cada 6 meses (ou em intervalo menor, caso haja desestabilização do quadro clínico).

10. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Há de se observar os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste Protocolo, a monitorização do tratamento, bem como para a verificação periódica das doses do medicamento prescrito e dispensado e da adequação de uso.

11. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

É obrigatório a cientificação do paciente ou de seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos colaterais ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

IMUNOGLOBULINA HUMANA

Eu, _________________________________________ (no-me do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contra-indicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA, indicado para o tratamento do IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico__________________(nome do médico que prescreve).

Assim declaro que:

Fui claramente informado(a) de que o medicamento que pas-so a receber pode trazer as SEGUINTES MELHORIAS:

-diminuição da freqüência e duração de infecções anuais.

Fui também claramente informado a respeito das seguintes CONTRA-INDICAÇÕES, POTENCIAIS EFEITOS ADVERSOS E RISCOS:

- não se sabe ao certo os riscos do uso deste medicamento na gravidez, portanto, caso engravide, o médico deverá ser avisado imediatamente;

- os efeitos adversos já relatados são os seguintes: dor de cabeça, calafrios, febre, reações no local de aplicação da injeção (que incluem dor, coceira e vermelhidão) e problemas nos rins.

- medicamento está contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao fármaco; -o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com o aumento da dose.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável:	CRM:	UF:
Assinatura e carimbo do médico Data:____________________

OBSERVAÇÃO: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia, e a outra, entregue ao usuário ou a seu responsável legal.