CONSULTA PÚBLICA Nº 23, DE 10 DE MAIO DE 2010

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a melhoria da qualidade da atenção à saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a atualização e democratização do conhecimento, para a melhoria da qualidade da informação prestada aos doentes e para a melhoria dos processos gerenciais dos programas assistenciais;

Considerando a necessidade de se estabelecer critérios de diagnóstico e tratamento de enfermidades, e, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, promover o uso racional dos medicamentos para o tratamento de doenças por meio de regulamentação de indicações e esquemas terapêuticos;

Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia;

Considerando a necessidade de estabelecer mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

Considerando a necessidade de se promover ampla discussão desses Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva, na sua formulação, da comunidade técnico-científica, associações médicas, profissionais da saúde, associações depacientes, usuários e gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e da população em geral;

Considerando a necessidade de atualizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Epilepsia, estabelecidos pela Portaria SAS/MS Nº 864, de 04 de novembro de 2002; e

Considerando a Portaria SAS/MS Nº 375, de 10 de novembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaboração de PCDT, no âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde - SAS, resolve:

Art. 1º Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - EPILEPSIA, constante do Anexo deste Ato e o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade dele integrante.

Parágrafo único. O Protocolo Clínico e o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, de que trata este Artigo, encontramse disponíveis, também, no sítio: www.saude.gov.br/sas - legislação.

Art. 2º Estabelecer o prazo de 30 (trinta) dias a contar da data da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de que trata o Artigo 1º desta Consulta Pública.

§ 1º As sugestões devem ser encaminhadas, exclusivamente, para o seguinte endereço eletrônico: pcdt.consulta2010@saude.gov.br, especificando o número da Consulta Pública e o nome do Protocolo no título da mensagem;

§ 2º As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas em:

I - Estudos Clínicos de fase III - realizados no Brasil ou exterior; e

II - Meta-análises de Ensaios Clínicos.

Art. 3º Determinar que o Departamento de Atenção Especializada, da Secretaria de Atenção à Saúde, coordene a avaliação das proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ora submetido à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido no Artigo 2º deste Ato, seja aprovado e publicado, passando a vigorar em todo o território nacional.

Parágrafo único. O novo Protocolo passará a vigorar em todo o território nacional após a devida aprovação e publicação por meio de Portaria específica.

Art. 4º Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.

ALBERTO BELTRAME

ANEXO
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

EPILEPSIA

1. METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA

Foram realizadas a busca no Medline/Pubmed com as palavras-chaves "epilepsy" [Mesh] AND "drug therapy" [Mesh] AND "anticonvulsants" [Mesh]. Foram avaliados todos os estudos encontrados e selecionados para avaliação: meta-análises e ensaios clínicos randomizados, controlados, publicados até a data limite de 31/01/2010.

Quando usados limites de meta-análises, ensaios clínicos randomizados, na língua inglesa, publicados a partir de 2004, foram encontrados 236 artigos. Foram considerados os medicamentos disponíveis no Brasil. Em análise mais acurada, foram excluídos outros procedimentos, estudos primariamente de outras doenças neurológicas, outras metodologias (estudos abertos, comparações entre tratamentos precoces e tardios), e estudos com outros desfechos principais que não controle de crises (sono, reprodução, função cardíaca, refratariedade, cognição, gestação, funções executivas, alterações do sistema imunológico, emoções, qualidade de vida, osteoporose, descargas epileptiformes interictais, retirada de medicamentos), chegando-se a um total de 67 artigos elegíveis para referências bibliográficas.

Também foi realizada busca na base de dados da Cochrane na data de 04/3/2010, utilizando-se a estratégia: "epilepsy" AND "pharmacological treatment". Foram identificadas 52 revisões sistemáticas que, avaliadas individualmente, resultaram em 17 revisões consideradas relevantes e incluídas na elaboração do protocolo.

Foram também utilizados livros textos de neurologia e artigos não indexados.

2. INTRODUÇÃO

A epilepsia é uma doença cerebral crônica causada por diversas etiologias e caracterizada pela recorrência de crises epilépticas não-provocadas.(1) Esta condição tem consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais, e prejudica diretamente a qualidade de vida do indivíduo afetado.2

Estima-se que a prevalência mundial de epilepsia ativa seja em torno de 0,5% a 1,0% da população(3) e que cerca de 30% dos pacientes sejam refratários, ou seja, continuam a ter crises, sem remissão, apesar de tratamento adequado com medicamentos anticonvulsivantes.(4) A incidência estimada na população ocidental é de 1 caso para cada 2.000 pessoas por ano. A incidência de epilepsia é maior no primeiro ano de vida e aumenta novamente após os 60 anos de idade. A probabilidade geral de ser afetado por epilepsia ao longo da vida é de cerca de 3%.(5) No Brasil, Marino e colaboradores6 e Fernandes e colaboradores(7) encontraram prevalências de 11,9/1.000 na Grande São Paulo, e 16,5/1.000 para epilepsia ativa em Porto Alegre, respectivamente.

De uma forma prática, as epilepsias podem ser classificadas segundo dois grandes eixos. Primeiro, no eixo topográfico, as epilepsias são separadas em generalizadas e focais. As epilepsias generalizadas manifestam-se por crises epilépticas cujo início envolve ambos os hemisférios simultaneamente, e são em geral, geneticamente determinadas. As crises generalizadas geralmente são acompanhadas de alteração da consciência e, quando presentes, as manifestações motoras são sempre bilaterais. Os principais exemplos são as crises de ausência, as crises mioclônicas e as crises tônico-clônicas generalizadas (TCG).(8)

Nas epilepsias focais, as crises epilépticas iniciam de forma localizada numa área específica do cérebro e as manifestações clínicas destas crises dependem do local de início e da velocidade de propagação da descarga epileptogênica. As crises focais dividem-se em focais simples (sem comprometimento da consciência) e focais complexas (com comprometimento ao menos parcial da consciência durante o episódio). Por fim, uma crise focal, seja simples ou complexa, quando propagada para todo o córtex cerebral, pode terminar numa crise TCG, sendo então denominada crise focal secundariamente generalizada.(9)

Num segundo eixo, o etiológico, as epilepsias são divididas em idiopáticas (sem lesão estrutural subjacente), sintomáticas (com lesão) ou criptogênicas (presumivelmente sintomáticas, mas sem uma lesão demonstrada nos exames de imagem disponíveis no momento).(10) As causas lesionais mais frequentes das epilepsias focais sintomáticas são Esclerose Temporal Mesial, neoplasias cerebrais primárias, anomalias vasculares e malformações do desenvolvimento cortical cerebral.(11)

Na infância, podemos nos deparar com situações relativamente benignas, como a Epilepsia Rolândica Benigna da Infância e as convulsões febris simples, mas também com encefalopatias epilépticas, tais como as Síndromes de West e de Lennox-Gastaut, que estão comumente associadas a alguma doença de base (são, portanto, sintomáticas na sua maioria) e geralmente apresentam um prognóstico ruim, tanto do ponto de vista do controle medicamentoso de crises, como no tocante ao desenvolvimento neuro-psicomotor.(12)

A Epilepsia Rolândica Benigna da Infância geralmente inicia na pré-adolescência (7 a 10 anos de idade), predomina em meninos (numa proporção de 1,5:1) e apresenta alta prevalência (15% das epilepsias da infância). As crises caracterizam-se por sintomas motores ou sensoriais faciais unilaterais, manifestações orofaríngeas, paralisia da fala e hipersalivação. É uma epilepsia geneticamente determinada, com evidências de ligação com o cromossoma 15q14. Sua herança é autossômica dominante, com penetrância idade-dependente. Apesar de clinicamente as crianças terem aspecto muito próximo do normal, o EEG é desproporcional e gravemente alterado, com atividade epileptogênica localizada em uma ou ambas as regiões centrais, sobretudo durante o sono. O prognóstico é excelente, com risco de desenvolver crises generalizadas infrequentes na idade adulta inferior a 2%. A remissão das crises ocorre 2 a 4 anos após o início do quadro, e sempre antes dos 16 anos de idade. A maioria dos pacientes apresenta menos do que 10 crises ao longo do tratamento.(13)

Convulsões febris são devidas a uma suscetibilidade aumentada a crises epilépticas, idade-dependente (6 meses a 5 anos) e geneticamente determinada. As crises são precipitadas por febre, sem evidência de infecção do SNC ou outra causa. Há uma leve predominância do sexo masculino (60%). A prevalência é de cerca de 3% das crianças. As crises duram menos do que 15 minutos, são generalizadas e não são acompanhadas de déficits neurológicos. Não há necessidade em usar medicamentos anticonvulsivantes preventivos. Cerca de 3% das crianças que tiveram crises febris desenvolvem al-gum tipo de epilepsia na idade adulta. Em geral, o prognóstico é bom, com desenvolvimentos cognitivo e comportamental adequados.(14)

A Síndrome de West é uma encefalopatia epiléptica relacionada especificamente a crianças com menos de 1 ano de idade, resultante de múltiplas causas. Ela é caracterizada por um tipo específico de crise epiléptica, denominada "espasmos epilépticos", e anormalidades EEG grosseiras (o chamado padrão hipsarrítmico, ou "hipsarritmia"). O desenvolvimento psicomotor é invariavelmente prejudicado, e 60% das crianças desenvolvem outros tipos de crises, e evoluindo para uma Síndrome de Lennox-Gastaut.(15)

Lennox-Gastaut é uma síndrome da infância, caracterizada pela tríade: crises epilépticas polimorfas intratáveis (em geral, tônicas, atônicas ou de ausência atípica); anormalidades cognitivas e comportamentais; e EEG com paroxismos de atividade rápida, e descargas generalizadas de complexos onda aguda-onda lenta a 2,5 Hz. O início é sempre inferior a 11 anos de idade, e as crises geralmente resultam em quedas. A exemplo da Síndrome de West, esta síndrome também apresenta uma vasta lista de possíveis etiologias. O prognóstico é ruim, com 5% de mortalidade, e 80% a 90% dos pacientes continuam a apresentar crises epilépticas na vida adulta.16

3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE CID 10

-G40.0 Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises de início focal

-G40.1 Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises parciais simples

-G40.2 Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises parciais complexas

-G40.3 Epilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopáticas

-G40.4 Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas

-G40.5 Síndromes epilépticas especiais

-G40.6 Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal)

-G40.7 Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal

-G40.8 Outras epilepsias

4. DIAGNÓSTICO

4.1 CLÍNICO

Na maioria dos casos, o diagnóstico de uma crise epiléptica pode ser feito clinicamente, através da obtenção de uma história detalhada, e realizando-se um exame físico geral, com ênfase nas áreas neurológica e psiquiátrica. Muitas vezes, o auxílio de uma testemunha ocular é importante para que a crise seja descrita em detalhes. Existência de aura bem como as condições que possam ter precipitado a crise devem ser registrados. Idade de início, frequência de ocorrência e os intervalos mais curtos e mais longos entre as crises do paciente devem ser caracterizados, muitas vezes com o auxílio de um diário de crises. A história deve cobrir a existência de eventos pré e perinatais, crises no período neonatal, crises febris, qualquer crise não-provocada, e história de epilepsia na família. Trauma craniano, infecção ou intoxicações prévias também devem ser investigados.(9)

É fundamental um diagnóstico diferencial correto com outros distúrbios paroxísticos da consciência, como síncopes e crises nãoepilépticas psicogênicas.

4.2 COMPLEMENTAR

Os exames complementares devem ser orientados pelos achados da história e do exame físico. O principal exame é o eletroencefalograma (EEG), cujo papel é auxiliar o médico a estabelecer um diagnóstico acurado. O EEG é capaz de responder a três importantes questões diagnósticas nos pacientes com suspeita de epilepsia: [1] o paciente tem epilepsia? [2] onde está localizada a zona epileptogênica? [3] o tratamento está sendo adequado?(17)

Exames de imagem (ressonância magnética do encéfalo RM - e tomografia computadorizada de crânio -TC) devem ser solicitados na suspeita de causas estruturais (lesões cerebrais, tais como tumores, malformações vasculares ou esclerose hipocampal), que estão presentes na maioria dos pacientes com epilepsia focal.(18) O diagnóstico de uma causa estrutural subjacente tem implicações terapêuticas, pois podem embasar uma indicação de tratamento cirúrgico da epilepsia, e prognósticas, definindo mais precocemente uma refratariedade ao tratamento medicamentoso. Por outro lado, cerca de 75% dos pacientes avaliados em centros terciários, especializados em epilepsias refratárias, apresentam anormalidades na RM do encéfalo.(19) Metade dos pacientes epilépticos, na população geral, apresentam anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem.(20) Por outro lado, numa série de 341 casos com epilepsia focal e TC de crânio normal, somente 26% dos pacientes não apresentaram alterações na RM do encéfalo.(21) Portanto, os exames de imagem, de preferência RM do encéfalo, desempenham papel fundamental na avaliação de pacientes com epilepsia.

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

5.1. CLÍNICOS

Serão incluídos todos os pacientes com diagnóstico estabelecido de epilepsia, segundo a Classificação Internacional das Epilepsias e Síndromes Epilépticas(10), ou seja, ter apresentado duas crises epilépticas com mais de 24 horas de intervalo.

5.2 EXAMES COMPLEMENTARES EXIGIDOS

- EEG em vigília e sono: obrigatório para a confirmação diagnóstica de epilepsia (diagnóstico diferencial com crises não epilépticas), detecção de sinais de intoxicação medicamentosa, e auxílio à definição da síndrome epiléptica.(12) Entretanto, resultado normal do exame não exclui o paciente do protocolo. Em geral (90% dos pacientes com epilepsia) a repetição do exame é suficiente para detectar a alteração. O EEG em sono é obrigatório, tanto pela ativação que este estado fisiológico exerce sobre as descargas epileptiformes confirmação de ausência de anormalidades, nos casos de suspeita de crises não-epilépticas ou de potencial suspensão do tratamento(22);

Em casos de pacientes refratários a tratamentos medicamentosos (persistência de crises epilépticas apesar do uso de dois fármacos anticonvulsivantes de primeira linha, em doses adequadas)(9), os seguintes procedimentos são auxiliares na investigação e condução dos casos:

-RM do encéfalo: obrigatório para pacientes com epilepsias focais refratárias, para os quais a presença de uma lesão cerebral é forte preditor de refratariedade a tratamento medicamentoso em monoterapia(18);

-Diário de registro de crises: importante para a determinação de refratariedade;

-Relatório médico, com descrição dos medicamentos e doses máximas previamente empregadas no tratamento;

-Teste psicométrico: nos casos de efeitos cognitivos negativos provocados pelo uso de medicamentos convencionais.

6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Serão excluídos pacientes com diagnóstico duvidoso de epi

- lepsia ou suspeita de crises não-epilépticas: pacientes com eventos paroxísticos não epilépticos.

7. CASOS ESPECIAIS

Recomenda-se individualizar o tratamento de acordo com as necessidades específicas dos grupos a seguir:

7.1 IDOSOS (>60 ANOS)

Recomenda-se antiepilépticos não indutores do metabolismo hepático (como gabapentina e lamotrigina) ao invés de fármacos antiepilépticos indutores enzimáticos clássicos (como carbamazepina, fenitoína e fenobarbital). (32,33) O escalonamento de dose deve ser lento, e a dose máxima a ser atingida deve ser menor que a normalmente recomendada para os medicamentos. Nesta população deve-se tentar evitar o uso de politerapia medicamentosa anticonvulsivante.(9)

7.2 CRIANÇAS E ADOLESCENTES ( ATÉ 18 ANOS)

Crianças e adolescentes frequentemente sofrem o estresse não apenas das crises, mas também das limitações impostas pela doença às suas atividades de lazer e pelos efeitos adversos de fármacos antiepilépticos. A Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ) iniciase na adolescência e é relativamente fácil de controlar, desde que sejam evitados fatores precipitantes de crises (como privação de sono, ingestão álcool e má adesão ao tratamento). A EMJ requer tratamento por toda a vida, pois o índice de recorrência de crises após a retirada de fármacos é superior a 90%.(9)

7.3 DOENTES PSIQUIÁTRICOS

Depressão e ansiedade são frequentemente subdiagnosticados em pacientes epilépticos, especialmente nos refratários. Nestes pacientes, é seguro utilizar tanto medicamentos inibidores da recaptação sináptica da serotonina como ansiolíticos. Deve-se evitar o tratamento da epilepsia com fenitoína e fenobarbital, que podem induzir transtornos afetivos, e preferir lamotrigina, que pode ter efeito estabilizador do humor. (9)

8. TRATAMENTO

O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a melhor qualidade de vida possível para o paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com um mínimo de efeitos adversos.

A determinação do tipo específico de crise e da síndrome epiléptica do paciente é importante, uma vez que os mecanismos de geração e propagação de crise diferem para cada situação, e os fármacos anticonvulsivantes agem por diferentes mecanismos que podem ser ou não favoráveis ao tratamento.(23) Os fármacos anticonvulsivantes atuam através de um ou vários dos seguintes mecanismos: bloqueio de canais de sódio, aumento da inibição gabaérgica, bloqueio de canais de cálcio, ou ligação à proteína SV2A da vesícula sináptica.(24)

A decisão de iniciar um tratamento anticonvulsivante baseiase fundamentalmente em três critérios: risco de recorrência de crises, -consequências da continuação de crises para o paciente, e eficácia e efeitos adversos do fármaco escolhido para o tratamento. O risco de recorrência de crises varia de acordo com o tipo de crise e com a síndrome epiléptica do paciente(25), e é maior naqueles com descargas epileptiformes no EEG, defeitos neurológicos congênitos, crises sintomáticas agudas prévias, lesões cerebrais, e em pacientes com paralisia de Todd.(26) Incidência de novas crises epilépticas são inaceitáveis para pacientes que necessitam dirigir, continuarem empregados ou responsáveis por familiares vulneráveis.(27) A decisão de iniciar tratamento fica bem mais nítida após a ocorrência de duas ou mais crises epilépticas não provocadas com mais de 24 horas de intervalo Até o momento, foram publicados quatro guias oficiais de recomendações ("guidelines"), baseados em evidências, para o tratamento da epilepsia. Existem várias discrepâncias significativas entre eles. Por exemplo, a Academia Americana de Neurologia (AAN) recomenda tanto fármacos estabelecidos (carbamazepina, fenitoína, ácido valpróico) como novos anticonvulsivantes (lamotrigina, topiramato) para o tratamento de crises focais com ou sem generalizações secundárias(28), enquanto o guia NICE (National Institute for Clinical Excellence) do Reino Unido propõe que novos fármacos sejam usados neste tipo de crise somente quando o paciente não responder adequadamente aos já estabelecidos.(29) O guia SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) apresenta recomendações intermediárias, selecionando dois fármacos da antiga geração e dois novos como monoterapia de primeira linha: carbamazepina, ácido valpróico, lamotrigina(25) Entretanto, a revisão sistemática da ILAE(30) concluiu que a melhor evidência disponível não foi suficiente para ser utilizada em recomendações para o diagnóstico, monitorização e tratamento de pacientes com epilepsia.

Com relação a ensaios clínicos randomizados (ECR), existem, até o momento, seis estudos bem delineados(31-36), todos realizados com epilepsias focais. Em geral, a lamotrigina e gabapentina tos jovens, a carbamazepina foi mais efetiva que o fenobarbital, a primidona e a vigabatrina(31,33), enquanto o ácido valpróico teve eficácia comparável à da carbamazepina. Um ensaio aberto randomizado recentemente comparou carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina e topiramato em epilepsias focais, bem como ácido valpróico, lamotrigina e topiramato em epilepsias generalizadas e inclassificáveis.(37,38) O estudo concluiu que a lamotrigina é mais efetiva que a carbamazepina, gabapentina e topiramato como monoterapia de primeira linha para epilepsia focal(37), e o ácido valpróico é mais efetivo (eficácia + tolerabilidade) que o topiramato, e mais eficaz que a lamotrigina nas epilepsias generalizadas e inclassificáveis.(38) Entretanto revisão sistemática Cochrane conclui pela igualdade de eficácia.(50)

As recomendações da ILAE(30), baseadas apenas em evidências de eficácia e efetividade, para escolha de fármacos anticonvulsivantes são as seguintes:

a -Adultos com epilepsia focal: carbamazepina, fenitoína e ácido valpróico;

b- Crianças com epilepsia focal: carbamazepina;

c- Idosos com epilepsia focal: lamotrigina e gabapentina;

d - Adultos e crianças com crises TCG, crianças com crises de ausência, Epilepsia Rolândica e Epilepsia Mioclônica Juvenil: nenhuma evidência alcançou níveis A ou B.

Numa revisão sistemática incluindo apenas dois ensaios clínicos randomizados, comparando oxcarbazepina com fenitoína, foram estudados 480 pacientes com crises parciais. Os resultados encontrados foram controversos: quando utilizados os desfechos "tempo para suspensão do tratamento e tempo para incidência de uma primeira crise", houve vantagem para a oxcarbazepina. Porém, com o desfecho "remissão de crises, de 6 a 12 meses", não houve diferença entre os medicamentos.39 É evidente a carência de estudos comparando oxcarbazepina e carbamazepina, este último fármaco normalmente considerado de primeira linha para crises parciais. A igualdade de eficácia foi demonstrada no tratamento de epilepsias focais refratárias em revisão sistemática conduzida por Castillo et AL.(40) Este estudo avaliou dois ensaios clínicos randomizados, incluindo 961 pacientes, encontrando uma razão de chances (RC) para redução de 50% ou mais na frequência de crises de 2,96 (IC95% 2,204,00).(40)

Para as crises generalizadas, o ácido valpróico permanece como fármaco de primeira escolha.(9) A escolha do fármaco deverá levar em consideração outros fatores além da eficácia, tais como efeitos adversos, especialmente para alguns grupos de pacientes (crianças, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos), tolerabilidade individual e facilidade de administração. Especificamente para crises de ausência, uma análise sistemática incluindo 5 pequenos estudos, dos quais apenas 1 randomizado, comparando eficácia de etossuximida, ácido valpróico, lamotrigina e placebo, não foi suficiente para levantar evidências úteis na prática clínica.(41) Mais recentemente, um ensaio clínico randomizado com 453 crianças com diagnóstico recente de epilepsia do tipo ausência, comparou a eficácia do ácido valpróico, com a etossuximida e a lamotrigina. Os resultados mostraram eficácia semelhante para ácido valpróico e etossuximida, e inferior para lamotrigina.(42)

Mesmo utilizando fármacos adequados ao tipo de crise do paciente individual, um controle insatisfatório ocorre em cerca de 15% dos pacientes com epilepsia focal, sendo estes candidatos ao tratamento cirúrgico da epilepsia.(43)

Em caso de falha do primeiro fármaco, deve-se fazer a substituição gradual por outro, de primeira escolha. Em caso de falha na tentativa de tratamento em monoterapia, pode-se empregar a politerapia racional, ou seja, a associação de fármacos com mecanismos de ação diferentes, que tenham demonstrado sinergia na ação anticonvulsivante.(44,45) Poucos pacientes parecem obter benefício adicional com a associação de mais de dois fármacos. Em um estudo prospectivo, 47% de 470 pacientes em tratamento inicial se beneficiaram com o primeiro fármaco, 13% com o segundo e apenas 3% com associação de 2 fármacos. Entretanto, outros autores relatam controle adicional de crises em 10% a 15% dos pacientes refratários a monoterapia com acréscimo do segundo fármaco.46

8.1. FÁRMACOS E ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO CARBAMAZEPINA

Carbamazepina é um iminodibenzil que inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, sustentados e de alta frequência, através do bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes. Também possui uma leve ação anticolinérgica.

A eficácia da carbamazepina foi avaliada em duas revisões sistemáticas.(47,48) Tudur e colaboradores(44) compararam a carbamazepina e o fenobarbital como monoterapia em epilepsia. Em quatro diferentes ensaios, incluindo 684 participantes, o estudo não encontrou diferenças na remissão de crises por 12 meses, nem no tempo de aparecimento da primeira crise, entre os dois fármacos. Fenobarbital é menos tolerado que a carbamazepina. Gamble et al.(48) compararam a carbamazepina com a lamotrigina encontraram uma maior eficácia da carbamazepina, e uma melhor tolerância à lamotrigina em epilepsias focais e generalizadas. Esta RS estudou cinco ensaios, com 1384 pacientes participantes.

INDICAÇÕES:

-Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalização secundária, em pacientes acima de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade aos medicamentos de primeira linha.

-Crises TCG em pacientes acima de 1 ano de idade.

CLOBAZAM

O principal sítio de ação dos benzodiazepínicos é um receptor pós-sináptico do Ácido Gama-Amino-Butírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Ao ligar-se aos receptores GABAA, o clobazam, como todos os benzodiazepínicos, aumenta a frequência de aberturas destes receptores, aumentando, assim, o índice de correntes inibitórias no cérebro.

O Clobazam é rapidamente absorvido pelo trato digestivo, (que podem ser ocultadas em exames de vigília), quanto para uma foram mais efetivos que a carbamazepina em idosos.(34,36) Em adul-atingindo picos de concentração máximos no sangue em cerca de 90 minutos. Sua meia-vida é longa (em torno de 20 horas), e este fármaco é fortemente ligado às proteínas séricas (cerca de 85% das moléculas). Suas principais vantagens são a alta eficácia, o rápido início de ação e a boa tolerabilidade. Possíveis desvantagens são o desenvolvimento de tolerância em 40% dos casos, e potenciais problemas relacionados à sua retirada (abstinência).

Uma revisão sistemática conduzida por Michael e Marson49 incluindo 196 pacientes participantes concluiu que o clobazam como agente anticonvulsivante adjuvante pode reduzir a frequência de crises nas epilepsias focais. No entanto, o estudo não define que tipo de paciente poderá se beneficiar mais com o fármaco, nem o período de tempo em que estes benefícios se manterão.

INDICAÇÕES:

-Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias.

- Terapia intermitente (ex.: crises catameniais).

ETOSSUXIMIDA

Apresenta um espectro de ação anticonvulsivante bastante restrito, exclusivo para crise de ausência. Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de cálcio, com consequente inibição do circuito tálamo-cortical, que está intimamente relacionado à geração das crises de ausência.

Etossuximida é útil no tratamento em monoterapia das crises de ausência típicas, e como adjuvante nas mioclonias negativas, crises atônicas e mioclonias.(41)

INDICAÇÕES:

- Tratamento de crises de ausência em pacientes ≥ 3 anos de idade. -Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas, e certos tipos de epilepsias mioclônicas.

F E N I TO Í N A

Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes, o que lhe confere grande eficácia contra crises epilépticas de início focal.

Após ingestão oral, ela atinge picos de concentração em cerca de 6 horas, sendo fortemente ligada às proteínas plasmática (> 85%), com uma meia-vida de eliminação em torno de 20 horas. A Fenitoína está contra-indicada nas crises de ausência e mioclônicas, podendo ser efetiva nas crises tônicas (próprias da síndrome de Lennox-Gastaut).(50-52)

Suas principais desvantagens são efeitos adversos de curto e longo prazos, limitações para uso crônico em mulheres (efeitos estéticos e propriedades teratogênicas), e janela terapêutica restritoa e muito próxima dos níveis tóxicos, necessitando frequentes monitorações dos níveis séricos. Devido à sua farmacocinética peculiar, após atingir dosagens em torno de 300 mg/dia, pequenos incrementos de dose podem gerar aumentos desproporcionais dos níveis séricos, o que exige cautela na administração deste fármaco.

Revisões sistemáticas não encontraram diferenças significativas de eficácia entre fenitoína e fenobarbital, em monoterapia para crises focais e TCG(50) (apesar da fenitoína ter sido mais bem tolerada), fenitoína e ácido valpróico, em monoterapia para crises focais e TCG(51), e entre fenitoína e carbamazepina, em monoterapia para crises epilépticas.52

INDICAÇÕES:

-Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças e adultos;

- Prevenção e tratamento de crises epilépticas ocorrendo durante ou após procedimento neurocirúrgico.(53)

FENOBARBITAL

Possui largo espectro de ação de efetividade similar a outros fármacos anticonvulsivantes. É seguro e disponível em apresentações orais e parenterais. Seu principal mecanismo de ação é o prolongamento da abertura dos canais de cloro, dos receptores GABA(A), e consequente hiperpolarização da membrana pós-sináptica. O Fenobarbital também pode bloquear os canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio pré-sináptico, e provavelmente reduzir as correntes mediadas pelo glutamato.

Apresenta rápida absorção via oral, porém uma meia-vida de eliminação longa (2 a 7 dias), apesar de ser fracamente ligado às
proteínas (20%-50%). Suas principais desvantagens são seus efeitos colaterais, principalmente na área cognitiva, o que limita o seu uso tanto em crianças quanto em idosos. Não é adequado tentar a substituição do Fenobarbital em pacientes bem controlados, a menos que o seu uso esteja associado a efeitos adversos inaceitáveis. A sua retirada deve ser feita em dosagens muito pequenas e por longos períodos de tempo, devido ao risco de crises por abstinência. Doses elevadas deste fármaco devem ser evitadas (em adultos, dose máxima de 300 mg/dia).

O Fenobarbital ainda é largamente utilizado na prática clínica, por apresentar eficácia equivalente à Fenitoína no tratamento em
monoterapia tanto de crises focais como generalizadas.50

INDICAÇÃO:

- Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recém-nascidos.

GABAPENTINA

A gabapentina apresenta estrutura semelhante à do GABA, no entanto, não tem nenhuma interação com os receptores GABA(A) ou GABA(B). Seu sítio de ligação é a proteína alfa2 gama, uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes, embora ainda não haja uma compreensão completa do exato mecanismo anticonvulsivante deste fármaco.(54)

Ensaios clínicos testaram sua eficácia apenas com a dose de 2400mg/dia, mas na prática, doses mais elevadas podem ser benéficas.( 55,56) Em ECR duplo-cegos, a gabapentina demonstrou eficácia e tolerabilidade semelhantes às da carbamazepina em monoterapia para o tratamento de epilepsia parcial com ou sem generalização secundária.(57,58) No entanto, num estudo aberto comparativo de efetividade (eficácia mais tolerabilidade), a gabapentina demonstrou ser inferior à lamotrigina no desfecho "tempo de falha no tratamento", e inferior à carbamazepina no desfecho "tempo de remissão de crises em 12 meses".(37) Em crianças, ela foi avaliada para tratamento adjuvante de crises focais refratárias. Em ECR duplo cego contra placebo, em crianças de 3 a 12 anos, a gabapentina demonstrou eficácia significativa em doses de 23 a 35mg/kg/dia.(59) Em todos os estudos houve boa tolerabilidade com baixa toxicidade.

A gabapentina apresenta uma absorção saturável, dose-dependente, ou seja, em doses maiores, pode haver menor absorção no
duodeno, levando a uma menor eficácia.(60) Também, a absorção varia de pessoa para pessoa. A gabapentina não é ligada a proteínas plasmáticas, é eliminada pelos rins, e não interfere com o metabolismo de outros fármacos (61,6)2 Isto a torna ideal para idosos e para pacientes com doença crônica, que geralmente usam outros medicamentos.( 34,48)

Nos estudos clínicos realizados, tem demonstrado ser bem tolerada, não tendo apresentado efeitos adversos significativos. Estudos em crianças indicam a ocorrência de alguns distúrbios comportamentais, como agressividade e irritabilidade, que parecem ser mais freqüentes em crianças com deficiência mental ou com problemas comportamentais prévios.(63,64) Sedação, ataxia e ganho de peso também foram relatados. A gabapentina tem poucos efeitos cognitivos, e não foram observados efeitos teratogênicos pela utilização deste fármaco durante a gestação.(65,66)

Uma revisão sistemática realizada por Marson e colaboradores, composta por 5 ensaios clínicos randomizados, e incluindo 997
pacientes, concluiu que a gabapentina tem eficácia como agente adjuvante em pacientes com epilepsia focal refratária.(67) No entanto, foi feita a ressalva que os trabalhos revisados foram de relativamente curta duração, portanto não mostrando evidências para uma eficácia de longo prazo da gabapentina. Os resultados também não podem ser extrapolados para monoterapia ou para pacientes com outros tipos de epilepsia.

INDICAÇÃO:

- Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes acima de 3 anos de idade.

PRIMIDONA

A primidona, baseada na sua estrutura química, não pode ser considerada um barbitúrico, no entanto, parte do seu efeito clínico
pode ser atribuído à biotransformação hepática de suas moléculas em Fenobarbital.

Um grande estudo multicêntrico controlado comparou 622 pacientes com epilepsia focal, e não encontrou nenhuma vantagem em eficácia da primidona sobre fenobarbital, fenitoína e carbamazepina. 68

Além de controlar crises focais em um menor número de pacientes, houve uma grande exclusão de pacientes utilizando primidona, devido a seus efeitos sedativos.

INDICAÇÃO:

- Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha.69

TOPIRAMATO

É um fármaco bem absorvido e minimamente ligado às proteínas plasmáticas. Ele é parcialmente metabolizado no fígado, e cerca de 60% da dose é excretada inalterada na urina. Seu metabolismo sofre influência de fármacos indutores de enzimas hepáticas,
tendo sua meia-vida diminuída com o uso concomitante destes fármacos.

O topiramato apresenta um largo espectro de eficácia, e sua estrutura é distinta dos outros anticonvulsivantes, tendo sido implicado em vários mecanismos de ação, incluindo bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes, modulação negativa dos canais de cálcio tipo-L, ativação da condutância do potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase carbônica.(54)

Uma revisão sistemática conduzida por Jette et al. confirmou a eficácia do topiramato como fármaco adjuvante no tratamento das epilepsias focais refratárias.(70) Neste estudo, foram revisados 10 ensaios clínicos randomizados, incluindo 1.312 pacientes. Os estudos foram de relativamente curta duração (11 a 19 semanas na fase duplocega).

Comparado ao placebo, o RR para 50% ou mais de redução de crises foi 2,85 (IC(95%) 2,27-3,59). Uma análise de regressão de
doses revelou aumento do efeito terapêutico proporcional à dose utilizada, mas nenhuma vantagem adicional com doses acima de 300mg ou de 400 mg/dia. Os seguintes efeitos adversos foram associados ao topiramato: ataxia, tonturas, fadiga, náusea, sonolência, e "anormalidades do pensamento".

Numa revisão sistemática recente, Bem-Menachem e colaboradores encontraram três estudos randomizados, controlados e duplo- cegos que demonstraram adequada efetividade do topiramato em monoterapia em pacientes com epilepsia recentemente diagnosticada.( 71) Estes estudos demonstraram que o uso de altas doses de topiramato (400-500mg/dia), comparado ao uso de baixas doses (50mg/dia), está associado a uma significativa redução do número de crises após 6 meses de tratamento (54% x 39%; p=0,02), e a um maior tempo para a ocorrência de uma primeira crise (p<0,001), além de uma maior probabilidade de remissão de crises após 12 meses de tratamento (76% x 59%; p=0,001). Estes desfechos estiveram diretamente ligados às concentrações plasmáticas do topiramato.(71,72) Em estudo comparativo com a carbamazepina (600mg/dia) e com oácido valpróico (1250mg/dia), não houve diferença significativa na redução de crises em 6 meses de tratamento em relação ao topiramato 100 e 200mg/dia. Os índices de redução de crises se mantiveram entre 44% e 49% com os três medicamentos.(73) Os efeitos adversos mais encontrados com o uso de topiramato durante a fase de escalonamento de doses nos três estudos foram parestesias (25%), fadiga (16%), tonturas (13%), sonolência (13%) e náuseas (10%). Na fase de manutenção, foram observados cefaléia (20%), diminuição do apetite (11%) e perda de peso (11%).(72-74) Arroyo e colaboradores encontraram disfunção cognitiva em 15% dos pacientes em uso de 50 mg/dia e em 24% dos pacientes em uso de 400mg/dia.(68) A incidência destes efeitos adversos parece ser menor em crianças e adolescentes.(75)

Em estudo comparativo entre topiramato (50-175mg/dia) e ácido valpróico (500 - 1750mg/dia), em pacientes com Epilepsia Mioclônica Juvenil, de Araújo Filho e colaboradores não encontraram diferenças significativas em 11 de 13 subtestes neuropsicológicos (WISC III) entre os grupos. No entanto, o ácido valpróico foi associado a escores significativamente maiores em testes de memória de curto-prazo, atenção e velocidade de processamento, comparado com topiramato.(76) Outro efeito adverso frequente observado com topiramato foi nefrolitíase (15%).

Recente estudo aberto randomizado demonstrou que a eficácia do Topiramato em adultos e crianças é equivalente à da carbamazepina nas epilepsias focais, e à do ácido valpróico nas epilepsias generalizadas recentemente diagnosticadas. No entanto, este estudo teve uma série de limitações, referentes ao não-cegamento, não-controle de doses utilizadas, e a não-classificação adequada dos tipos de crises.(33,38) O topiramato é altamente eficaz no tratamento de pacientes com Síndrome de Lennox-Gastaut, bem como nas epilepsias catastróficas da infância.(77)

INDICAÇÕES:

- Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs, em pacientes acima de 10 anos de idade que apresentarem intolerância ou refratariedade aos outros medicamentos de primeira linha.

- Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a Síndrome de Lennox-Gastaut,
em pacientes acima de 2 anos de idade.

LAMOTRIGINA

O principal mecanismo de ação da lamotrigina parece envolver a inibição dos canais de sódio voltagem-dependentes, resultando
em inibição dos potenciais elétricos pós-sinápticos. Não parece ter efeito GABAérgico e não tem semelhança química com os anticonvulsivantes indutores enzimáticos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina).( 78)

Um recente ECR aberto indicou a lamotrigina como fármaco de 1ª escolha na epilepsia focal, pois ela teve eficácia equivalente,
mas foi melhor tolerada que o ácido valpróico.32 Porém, no mesmo estudo, a lamotrigina foi menos eficaz que o ácido valpróico nas
epilepsias generalizadas e inclassificáveis.(33) Alguns autores sugerem uma associação de lamotrigina com ácido valpróico em pacientes refratários, a fim de obter uma eficácia maior, devido às possíveis interações farmacodinâmicas favoráveis entre os dois medicamentos.( 31) Outros estudos, ainda, demonstraram que a lamotrigina é melhor tolerada que a carbamazepina em idosos.(34,79)

Uma atualização dos parâmetros práticos recomendados pela ILAE no tratamento da epilepsia em mulheres, com foco na gestação, realizou uma revisão sistemática de artigos publicados entre 1985 e 2007, referentes ao tema. A conclusão foi que é altamente provável que a exposição intra-uterina ao ácido valpróico, no primeiro trimestre da gestação, tenha maior risco para malformações congênitas importantes, em relação à carbamazepina, e possivelmente em comparação com a fenitoína e com a lamotrigina. No entanto, devemos lembrar que o uso de anticoncepcionais orais diminui a concentração plasmática de lamotrigina, além do que, durante a gestação, o metabolismo da lamotrigina encontra-se aumentado.(80) Um estudo recente demonstrou que, com uma rigorosa monitorização do paciente, o risco de aumento da frequência de crises não foi maior que com outros anticonvulsivantes.(81) Por conta dos menores riscos de teratogênese, e por proporcionar menor ganho de peso em relação ao ácido valpróico, a lamotrigina tem sido apontada como um medicamento de escolha no tratamento da Epilepsia Mioclônica Juvenil em mulheres em idade fértil.82 Porém, nem todos os tipos de crises são tratados com a mesma eficácia pela lamotrigina, e alguns deles
inclusive podem ser agravados, como determinadas crises mioclônicas.( 83)

Revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, recentemente revisada, reafirmou a eficácia da lamotrigina como terapia adjuvante
na redução da frequência de crises em pacientes com epilepsias focais refratárias.(84) Foram revisados 1243 pacientes, em três estudos da lamotrigina como fármaco adjuvante, e 8 estudos cruzados. Comparado ao placebo, a lamotrigina apresentou uma maior redução na frequência de crises (50% ou mais), com um RC geral de 2,71 (IC95% 1,87-3,91).

INDICAÇÕES:

- Monoterapia para crises focais com ou sem generalização secundária, em pacientes acima de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade aos medicamentos de primeira linha.

- Monoterapia para crises primariamente generalizadas, em pacientes acima de 12 anos de idade em situações de intolerância ou refratariedade aos medicamentos de primeira linha.

- Terapia adjuvante para crises focais em pacientes acima de 2 anos de idade.

- Terapia adjuvante para crises generalizadas da Síndrome de Lennox-Gastaut, em pacientes acima de 2 anos de idade.

VIGABATRINA

A vigabatrina é um análogo estrutural do Ácido Gama-Amino Butírico (GABA) que inibe irreversivelmente a GABA-transaminase
(GABA-T), aumentando os níveis sinápticos de GABA no cérebro.(85)

As duas maiores indicações clínicas deste fármaco são o tratamento de crises do tipo espasmos infantis, e também nas crises
focais refratárias. O uso de vigabatrina em adultos restringe-se a pacientes com epilepsia grave e que não respondem a outros medicamentos anticonvulsivantes, devido a seus potenciais graves efeitos adversos.(86) No entanto, comparada à carbamazepina, sua eficácia é inferior em pacientes com epilepsia recém-diagnosticada.(87) Ela também agrava mioclonias.(88) Em crianças, no entanto, a vigabatrina é altamente efetiva na Síndrome de West, especialmente quando associada a Esclerose Tuberosa.(89)

Numa revisão sistemática, incluindo 747 pacientes em uso adjuvante de vigabatrina para tratamento de epilepsias focais, comparado a placebo, em 11 ensaios clínicos randomizados, Hamming e colaboradores concluíram que a vigabatrina é 2,5 vezes mais eficaz que o placebo. Também os pacientes tratados com vigabatrina apresentaram 2,5 vezes mais efeitos adversos, comparados a placebo (principalmente fadiga e sonolência).(90) A eficácia da vigabatrina é maior nas crises focais sem generalização secundária, tanto como medicamento adicional(91,92) quanto em monoterapia.(93,94)

A vigabatrina é eficaz para tratamento da Síndrome de West (espasmos infantis, hipsarritmia e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor). Apesar de existirem poucos estudos metodologicamente aceitáveis, e, até o momento, poucos pacientes selecionados, Hancock e colaboradores concluíram, numa revisão sistemática, que a vigabatrina deve ser considerada o medicamento de primeira escolha em espasmos infantis associados à Esclerose Tuberosa.8

A vigabatrina piora crises generalizadas primárias, provoca aumento de ausências e pode desencadear crises mioclônicas. É contra-indicada em epilepsias mioclônicas e nas crises TCG primárias.(83) Os principais efeitos adversos são irritabilidade, insônia e distúrbios psiquiátricos.( 85) Efeitos da vigabatrina sobre os campos visuais (retração concêntrica) foi confirmada em muitos estudos, sendo encontrados em até 40% dos pacientes tratados.(28) Eles são progressivos nos pacientes que continuam usando o medicamento e depende de dose cumulativa, sendo reversível apenas quanto suspensa precocemente. Estes efeitos são provavelmente resultantes da toxicidade da vigabatrina sobre os cones da retina periférica, e devem ser ativamente buscados através de estudos de eletrorretinograma e potenciais evocados visuais, uma vez que são assintomáticos na maioria dos pacientes. 28

INDICAÇÕES:

- Monoterapia no tratamento de espasmos infantis.

- Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária, em pacientes de qualquer idade.

ÁCIDO VALPRÓICO

Atualmente, é um dos principais anticonvulsivantes utilizados, com eficácia estabelecida para múltiplos tipos de crises.

Picos máximos de concentração são atingidos 2 horas após ingestão oral. Ácido Valpróico é altamente ligado às proteínas (90%), e sua meia-vida de eliminação é de cerca de 15 horas.

Seu mecanismo de ação pode envolver uma redução na frequência de disparos dos canais de sódio, uma ativação da condutância do potássio, e possivelmente uma ação direta sobre outros canais iônicos. É sabido que o Ácido Valpróico tem um efeito GABAérgico, através da elevação do GABA cerebral por diversos mecanismos: inibição da GABA transaminase, aumento das enzimas sintetizadoras do GABA, aumento da liberação e inibição da recaptação do GABA.

Suas principais desvantagens são: maior incidência de efeitos adversos em mulheres (alterações hormonais, ganho de peso e teratogenicidade) e em crianças abaixo de 2 anos de idade, especialmente naquelas em politerapia, com doenças metabólicas congênitas, ou com retardo mental (devido a risco aumentado de desenvolvimento de hepatotoxicidade fatal). O uso de Ácido Valpróico para crises focais apresenta eficácia limitada, devido principalmente à necessidade de doses significativamente maiores dos que as usadas para crises generalizadas.

Uma revisão sistemática, incluindo cinco ensaios randomizados e 1265 pacientes participantes, não encontrou evidências para
apoiar o uso de carbamazepina em crises focais, nem ácido valpróico em crises generalizadas.95 No entanto, os intervalos de confiança obtidos foram muito amplos para confirmar equivalência entre os dois fármacos nos diferentes tipos de crises epilépticas. Assim, na ausência de evidência definitiva, continuam ser adotados critérios tradicionais de tratamento.

INDICAÇÃO:

- Monoterapia e terapia adjunta de pacientes acima de 10 anos de idade com qualquer forma de epilepsia.

8.2. FÁRMACOS E ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

CARBAMAZEPINA:

Apresentações: comprimidos de 200mg, xarope de 20mg/mL.

Dose inicial:

- Adultos: 200mg/dia
- Crianças de 6 a 12 anos: 100mg/dia
- Crianças abaixo de 6 anos: 5-10mg/kg/dia
Escalonamento:
- Adultos: 200mg/dia/semana
- Crianças de 6 a 12 anos: 100mg/dia/semana
- Crianças abaixo de 6 anos: 5-10mg/kg/dia/semana
Dose máxima:
- Adultos: 1.800mg/dia
- Crianças de 6 a 12 anos: 600 - 1.000mg/dia
- Crianças abaixo de 6 anos: 35mg/kg/dia
Intervalo de dose: duas a três administrações ao dia

CLOBAZAM:
Apresentações: comprimidos de 10 e 20mg.
Dose inicial: 5-10mg/dia
Escalonamento: 5mg/dia/semana
Dose máxima: 40mg/dia
Intervalo de dose: uma administração/dia (à noite)

ETOSSUXIMIDA:
Apresentações: xarope de 50mg/mL.
Dose inicial: 250mg/dia
Escalonamento: 250mg/dia/semana
Dose máxima: 1.500mg/dia
Intervalo de dose: duas a três administrações/dia

FENITOÍNA:

Apresentações: comprimidos de 100mg, suspensão oral 25mg/mL.
Dose inicial: 100mg/dia
Escalonamento: 100mg/dia/semana
Dose máxima: 500mg/dia
Intervalo de dose: uma a duas administrações/dia

FENOBARBITAL:
Apresentações: comprimidos de 100mg e solução oral 40mg/mL.
Dose inicial: 50mg/dia
Escalonamento: 50mg/dia/semana
Dose máxima: 300mg/dia
Intervalo de dose: Dose única diária

PRIMIDONA:
Apresentações: comprimidos de 100 e 250mg.
Dose inicial: 100mg/dia
Escalonamento: 100mg/dia/semana
Dose máxima: 750mg/dia
Intervalo de dose: três administrações/dia

ÁCIDO VALPRÓICO:
Apresentações: cápsulas ou comprimidos de 250mg, comprimidos de 500mg e solução oral ou xarope de 50mg/mL.
Dose inicial: 250mg/dia
Escalonamento: 250mg/dia a cada 3 dias
Dose máxima: 3.000mg/dia
Intervalo de dose: duas administrações/dia

GABAPENTINA:
Apresentações: cápsulas de 300 e 400mg.
Dose inicial: 15mg/kg/dia ou máximo de 300mg/dia
Escalonamento: 300mg/dia (15mg/kg/dia)
Dose máxima: 3.600mg/dia (50-100mg/kg/dia)
Intervalo de dose: três administrações/dia

TOPIRAMATO:
Apresentações: comprimidos 25, 50 e 100mg.
- Adultos:
Dose inicial: 25mg/dia
Escalonamento: 25-50mg/semana
Dose máxima: 400mg/dia
Intervalo de dose: duas administrações/dia
- Crianças de 6 a 16 anos:
Dose inicial: 1-3mg/kg/dia
Escalonamento: 1-3mg/kg/semana
Dose máxima: 9mg/kg/dia
Intervalo de dose: duas administrações/dia
- Crianças de 2 a 6 anos:
Dose inicial: 0,5-1mg/kg/dia
Escalonamento: 1-3mg/kg/semana
Dose máxima: 9mg/kg/dia
Intervalo de dose: duas administrações/dia

* Para pacientes com insuficência renal, recomenda-se a metade da dose.

LAMOTRIGINA:
Apresentações: comprimidos 25, 50 e 100mg.
Monoterapia:
Dose inicial: 25mg/dia por 2 semanas; 50mg/dia por mais 2 semanas
Escalonamento: 50-100mg a cada 1-2 semanas
Dose máxima: 500mg/dia (1-5mg/kg/dia)
Intervalo de dose: uma a duas administrações/dia

- Terapia adjuvante com ácido valpróico:

Dose inicial: 25mg a cada 2 dias por 2 semanas
(0,15mg/kg/dia); 25mg/dia por mais 2 semanas (0,3mg/kg/dia)
Escalonamento: 25-50mg a cada 1-2 semanas (0,3mg/kg)
Dose máxima: 500mg/dia (1-5mg/kg/dia)
Intervalo de dose: uma a duas administrações/dia

- Terapia adjuvante com fármacos anticonvulsivantes indutores enzimáticos

Dose inicial: 50mg/dia por 2 semanas (0,6mg/kg/dia);
100mg/dia por mais 2 semanas (1,2mg/kg/dia)
Escalonamento: 100mg a cada 1-2 semanas (1,2 mg/kg)
Dose máxima: 700mg/dia (5-15mg/dia)
Intervalo de dose: duas administrações/dia

VIGABATRINA:

Apresentações: comprimidos de 500mg
Dose inicial: 500mg/dia
Escalonamento: 500mg/semana
Dose máxima: 3.000mg/dia (150-200mg/kg/dia)
Intervalo de dose: uma a duas administrações/dia

8.3 COMBINAÇÕES DE FÁRMACOS (POLITERAPIA)

Existem evidências de sinergismo entre ácido valpróico e lamotrigina, quando utilizados em combinação no tratamento de crises
focais e generalizadas.(96,97) Outras combinações possíveis carecem de evidências.(98-102) Por outro lado, há evidências de que o
uso de carbamazepina em combinação com lamotrigina pode favorecer o aparecimento de efeitos adversos neurotóxicos, devido a interações farmacodinâmicas adversas.(103)

8.3.1 CRITÉRIOS PARA O USO DE POLITERAPIA:( 104)

a) controle inadequado de crises com duas monoterapias seqüenciais;
b) primeiro medicamento é apropriado (controlou parcialmente as crises);
c) interação medicamentosa não é prevista;
d) paciente de alto risco para agravamento de crises;
e) primeiro medicamento bem tolerado pelo paciente.

8.3.2 CRITÉRIOS PARA TROCA DE MEDICAMENTO

(MANUTENÇÃO DE MONOTERAPIA):

a) falha ou intolerância de uma primeira monoterapia em doses adequadas (conforme item esquema de administração e assegurada adesão e ou nível sérico quando disponível);

b) quando interações medicamentosas são esperadas;
c) presença de exacerbação de crises;

8.4 TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO POR FALHA DE TRATAMENTO

O período de avaliação da resposta será de três meses com o tratamento em doses máximas, após o que, caso não haja resposta, um segundo medicamento será adicionado ao esquema terapêutico.

POR REMISSÃO DAS CRISES

Considera-se o paciente livre de crises quando estas não ocorrerem por pelo menos dois anos, em vigência de tratamento com
dose inalterada nesse período. Pacientes com crises após esse período são considerados refratários.(4) Estima-se que 30% sejam refratários aos fármacos atuais.

Não existem diretrizes definitivas para a interrupção do tratamento. Essa decisão deve ser tomada individualmente, considerando- se as conseqüências médicas e psicossociais da recorrência dos ataques e os riscos de efeitos adversos do tratamento prolongado. Nas epilepsias sintomáticas, a persistência das crises está definida pela persistência da lesão determinante. Nas epilepsias focais complexas associadas a Esclerose Temporal Mesial, apenas 10% dos pacientes ficam livres de crises contra cerca de 60% com bons resultados cirúrgicos.( 105)

O índice de não recorrência de crise após a suspensão do medicamento é maior nas epilepsias idiopáticas. A persistência de
alterações paroxísticas no EEG está associada a um maior risco de recorrência. A maioria dos centros considera um período de tempo mínimo de três anos após a última crise associado à ausência de alterações paroxísticas no EEG para a suspensão do tratamento.

Uma revisão sistemática incluindo sete ensaios clínicos randomizados, incluindo 924 crianças (não houve nenhum estudo elegível com adultos), comparou os riscos de recorrência de crises epilépticas após a retirada precoce (menos de dois anos de remissão de crises) e tardia (mais de dois anos sem crises) dos anticonvulsivantes.( 106) Uma retirada precoce de anticonvulsivantes associou-se a maiores índices de recorrência de crises em pacientes com crises focais (RR 1,52; IC(95%): 0,95-2,41) ou com um EEG anormal (RR 1,67; IC(95%): 0,93-3,00).

Portanto, há evidências apoiando uma espera de pelo menos dois anos livres de crises antes de retirar medicação anticonvulsivante em crianças, principalmente se o paciente tiver crises focais ou EEG anormal. Não há evidências para determinar quando suspender o tratamento em crianças com crises generalizadas, nem em adultos livres de crises.

9. MONITORIZAÇÃO

O tempo de tratamento da epilepsia é, em geral, imprevisível. Há duas situações em que ele pode ser interrompido: por falha do tratamento ou por remissão completa das crises. O período de reavaliação é de três meses. Na reavaliação, o médico verificará a eficácia e segurança do tratamento.

A resposta ao tratamento deve ser avaliada a baseada na redução do número de crises - diário de crises - bem como a tolerabilidade, levando em consideração os efeitos adversos, especialmente os cognitivos e comportamentais. Sugere-se elaboração de um diário de crises, contendo doses do medicamento em uso, descrição das crises e efeitos colaterais.

EFEITOS POSITIVOS

O alvo principal do tratamento da Epilepsia é assegurar a melhor qualidade de vida, compatível com a natureza do transtorno epiléptico do paciente, e com quaisquer deficiências físicas ou mentais associadas. Para atingi-lo, vários objetivos devem ser buscados. O primeiro deles, e certamente, o mais importante, é o controle completo das crises. Fármacos antiepilépticos podem produzir efeitos adversos graves, especialmente quando utilizadas em doses elevadas ou em combinação com outros fármacos. Sempre que o controle completo de crises se revelar inalcançável, uma estratégia alternativa adequada é combinar uma frequência de crises mínima desejável, com efeitos adversos mantidos dentro de limites aceitáveis. Por exemplo, em pacientes com vários tipos de crise, como na Síndrome de Lennox-Gastaut, é importante evitar as crises com maior impacto sobre a qualidade de vida do paciente. Assim, é muito mais importante tentar suprimir as crises atônicas (que levam a quedas fulminantes do pacientes) do que as crises focais ou de ausência atípicas, que acompanham o quadro. Da mesma forma, o tratamento de crises TCG exerce maior impacto sobre a qualidade de vida do paciente do que o tratamento de crises focais simples.

Mesmo com um tratamento farmacológico adequado, é importante que o paciente identifique e evite situações que aumentem a
sua suscetibilidade a crises, como exposição a flashes de luz intermitentes (ex.: vídeo-game), privação de sono ou abuso de bebidas
alcoólicas.

Níveis terapêuticos, medidos na corrente sanguínea, foram estabelecidos para os fármacos anticonvulsivantes. No Brasil, dispomos de níveis séricos para carbamazepina (níveis terapêuticos entre 4 e 12 mcg/mL), fenitoína (10 a 20 mcg/mL), fenobarbital (10 a 30 mcg/mL) e ácido valpróico (50 a 100 mcg/mL). Eles representam as faixas de concentração dentro das quais a maioria dos pacientes apresenta controle de crises sem efeitos adversos.(107) Recomenda-se medidas da concentração sérica dos fármacos anticonvulsivantes, podendo ser úteis nas seguintes situações clínicas(108): [1] avaliar aderência ao tratamento; [2] diagnosticar intoxicação medicamentosa; (3) estabelecer concentrações clinicamente terapêuticas individuais para cada paciente; [4] orientar ajuste de doses quando houver variabilidade farmacocinética (troca de formulação, crianças, idosos, presença de comorbidades); [5] presença de potenciais alterações farmacocinéticas (gestação, politerapia); e [6] presença de farmacocinética dose-dependente ou janela terapêutica restrita (ex.: fenitoína).

EFEITOS ADVERSOS

Efeitos adversos relacionados ao uso de fármacos antiepilépticos podem ser relacionados ou não à dose. Em geral, os efeitos relacionados à dose utilizada, como letargia, sonolência, ataxia e diplopia, são reversíveis, isto é, desaparecem com a redução da dose ou com a suspensão do fármaco causador dos sintomas. No entanto, alguns quadros causados por superdosagem são potencialmente graves e irreversíveis, como a Síndrome de Stevens-Johnson, observada pela combinação ácido valpróico e lamotrigina. Da mesma forma, reações não relacionadas à dose requerem suspensão imediata do fármaco. Para evitar quadros clínicos graves e de difícil condução, potencialmente fatais, deve-se identificar pacientes pertencentes a grupos de risco para o desenvolvimento de efeitos adversos, especialmente aqueles com história familiar de graves reações alérgicas, idosos, pacientes com massa corporal baixa, e com doenças coexistentes (em uso de vários medicamentos).

Na pós-menopausa, artralgias e dores musculares podem indicar osteoporose associada ao uso de fármacos antiepilépticos, especialmente de indutores enzimáticos. 9 Nos homens, disfunção sexual e aumento de peso durante tratamento com fármacos antiepilépticos podem ocorrer.

Principais efeitos adversos:

A. Fenitoína: ataxia, sonolência, letargia, sedação e encefalopatia (dose-dependentes); hiperplasia gengival, hirsutismo e dismorfismo facial (uso crônico).

B. Fenobarbital: tontura, sedação, depressão, transtornos comportamentais, e prejuízzo cognitivo e da concentração. Hiperatividade em crianças.

C. Clobazam: sonolência, efeitos cognitivos e compotamentais, desenvolvimento de tolerância.

D. Primidona: semelhantes ao fenobarbital.

E. Carbamazepina: sedação, cefaléia, diplopia, visão turva, rash cutâneo, transtornos gastrointestinais (GI), ataxia, tremor, impotência, hiponatremia, neutropenia.

F. Topiramato: sonolência, anorexia, fadiga, nervosismo, pensamento lento, dificuldade de encontrar paalavras, dificuldade de concentração, perda de peso, parestesias e dores abdominais, acidose metabólica, nefrolitíase, miopia e glaucoma de ângulo fechado.

G. Gabapentina: aumento do apetite, ganho de peso, tontura, ataxia, nistagmo, cefaléia, tremor, fadiga, diplopia, náusea. Comportamento agressivo em crianças.

H. Lamotrigina: rash cutâneo, cefaléia, diplopia, náusea, tontura, ataxia, tremor, astenia e ansiedade.

I. Etossuximida: sintomas GI, sonolência, perda de peso, fotofobia, euforia, soluços, cefaléia, transtornos comportamentais (menos frequentes).

J. Ácido Valpróico: sonolência, fadiga, tremor (relacionados ao SNC); insuficiência hepática, pancreatite hemorrágica aguda, encefalopatia hiperamonêmica, trombocitopenia, ganho de peso, alopecia (sistêmicos).

K. Vigabatrina: defeitos no campo visual, sedação, cefaléia, tontura, ataxia, transtornos de memória e comportamentais, parestesias, ganho de peso e tremor.

10. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Os pacientes com epilepsia refratária devem ser atendidos por médicos especialistas em neurologia em hospitais terciários, habilitados na alta complexidade em neurologia/neurocirurgia.

Há de se observar os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como para a verificação periódica das doses de medicamento(s) prescritas e dispensadas e da adequação de uso.

11. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE (TER)

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos, benefícios e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Primidona, Clobazam, Etossuximida, Lamotrigina,Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato

Eu,__________________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contra-indicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso do(s) medicamento(s) PRIMIDONA, CLOBAZAM, ETOSSUXIMIDA, LAMOTRIGINA, VIGABATRINA, GABAPENTINA E TOPIRAMATO para o tratamento da EPILEPSIA.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico_________________(nome do médico que prescreve).

Assim declaro que:

Fui claramente informado(a) de que o medicamento que pas-so a receber pode trazer as SEGUINTES MELHORIAS:

-diminuição dos eventos convulsivos;

-melhora da qualidade de vida.

Fui também claramente informado a respeito das seguintes CONTRA-INDICAÇÕES, POTENCIAIS EFEITOS ADVERSOS E RISCOS:

-primidona, lamotrigina, gabapentina, topiramato: não se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos na gravidez, portanto, caso engravide, avisar imediatamente o médico;

- clobazam e etossuximida: não podem ser usado durante a gravidez, risco de mal formação para o feto;

-vigabatrina: existe risco na gravidez com seu uso, porém o beneficio pode ser maior que o risco, portanto, caso engravide, avisar imediatamente o médico;

-efeitos adversos podem ocorrer, de acordo com os diferentes medicamentos:

PRIMIDONA: os principais efeitos adversos são tonturas, sonolência, problemas de coordenação motora, problemas na pele, dor nas juntas, febre, problemas gastrointestinais, náuseas, vômitos, perda de apetite, problemas nos olhos.

CLOBAZAM: os principais efeitos adversos são ansiedade, boca seca, coceiras, prisão de ventre, dor de cabaça, cansaço, náuseas, vômitos, perda de memória, sonolência, vermelhidão na pele.

ETOSSUXIMIDA: os principais efeitos adversos são tontura, sonolência, dor de cabeça, soluços, perda de peso, náuseas, vômitos, reações alérgicas, com aparecimentos de lesões de pele potencialmente graves, incluindo a síndrome de Stevens-Johnson, irritabilidade, dificuldade de concentração, pesadelos. Problemas raros incluem alterações nas células do sangue.

LAMOTRIGINA: podem ocorrer reações alérgicas, com aparecimentos de lesões de pele potencialmente graves, incluindo a síndrome de Stevens-Johnson, estando relacionada com aumento de dose abrupta. Outros efeitos adversos incluem: diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, constipação ou diarréia, secura na boca, indigestão, náuseas, vômitos, dor abdominal, inflamação no esôfago, inflamação no pâncreas, tontura, sonolência, dor de cabeça, irritabilidade, depressão, descoordenação, tremores, amnésia, perda de peso, visão turva ou dupla, alterações no ciclo menstrual, febre.

VIGABATRINA: principais efeitos adversos incluem diminuição das células vermelhas do sangue, constipação, secura na boca, náuseas, vômitos, dor de estômago, tontura, dor de cabeça, depressão, confusão, nervosismo, dificuldade de concentração, sonolência, cansaço, ganho de peso, crescimento da gengivas, visão dupla, reações alérgicas de pele.

GABAPENTINA: principais efeitos adversos são diminuição das células brancas do sangue, constipação, secura na boca, náuseas, vômitos, tontura, sonolência, cansaço, depressão, confusão, nervosismo, descoordenação, amnésia, ganho de peso, visão turva ou dupla, coceira na pele, rinite, bronquite, faringite, tosse e infecções respiratórias, edema periférico, febre.

TOPIRAMATO: principais efeitos adversos são náuseas, do-res abdominais, tonturas, fadiga, sonolência, cansaço, dificuldade de concentração ou atenção, nervosismo, irritabilidade, agressão, agitação, dificuldade de expressão verbal, confusão, depressão, edema, diminuição da audição, problemas para urinar, sangue na urina, febre, perda de apetite, perda de peso, cefaléia, coceiras, diminuição do apetite sexual ou impotência, alterações no ciclo menstrual, conjuntivite.

-medicamentos contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos componentes da fórmula;

- risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de outros medicamentos.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

O meu tratamento constará dos seguintes medicamentos: primidona clobazam etossuximida lamotrigina vigabatrina gabapentina topiramato

Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável:	CRM:	UF:
Assinatura e carimbo do médico Data:____________________

OBSERVAÇÃO: Este Termo é obrigatório para a solicitação do medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) e deverá ser preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmácia e a outra entregue ao usuário ou seu responsável legal.