CONSULTA PÚBLICA Nº 36, DE 18 DE OUTUBRO DE 2010

- Diagnóstico histopatológico (biópsia renal) de glomerulonefrite membranosa (GNM) em pacientes com médio ou alto risco de progressão para insuficiência renal , isto é, proteinúria de 24 horas ≥ 4 e 8gramas respectivamente (23).

- Diagnóstico histopatológico (biópsia renal) de GN membranoproliferativa (GNMP) e uma forma rapidamente progressiva da glomerulonefrite, com perda rápida de função renal (25).

- Diagnóstico histopatológico (de material de biópsia renal) de nefropatia por IgA e uma forma rapidamente progressiva da glomerulonefrite, com perda rápida de função renal (25).

PARA USO DE CICLOSPORINA (21,23-26):

Serão incluídos pacientes que apresentarem síndrome nefrótica e pelo menos um dos seguintes critérios:

- Diagnóstico histopatológico (de material de biópsia renal) de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) ou alterações glomerulares mínimas (AGM) com ocorrência de dependência ou, mais frequentemente, resistência ao uso de corticosteroides.

- Diagnóstico histopatológico (biópsia renal) de glomerulonefrite membranosa (GNM) em pacientes com médio ou alto risco de progressão para insuficiência renal, isto é, proteinúria de 24 horas igual ou acima de 4 e 8gramas respectivamente (23,25-28).

- Diagnóstico histopatológico (de material de biópsia renal) de glomerulonefrite membrano-proliferativa (GNMP) e resistência ao tratamento com prednisona (25).

6 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

PARA USO DE PREDNISONA:

- Hipersensibilidade ou contra-indicações à prednisona ou

- Impossibilidade de adesão e de acompanhamento contínuo.

PARA USO DE CICLOSPORINA:

- Neoplasia maligna em atividade;

- Hipertensão arterial não controlada;

- Taxa de filtração glomerular abaixo de 40 ml/min /1,73 m2 de superfície corporal;

- Hipersensibilidade ou contra-indicações à ciclosporina; ou

- Impossibilidade de adesão e de acompanhamento contínuo.

PARA USO DE CICLOFOSFAMIDA:

- Gestação;

- Qualquer das evidências de disfunção da medula óssea: a) contagem de leucócitos inferior a 3.000/mm3 b) neutrófilos abaixo de 1.500/mm3 c) plaquetas abaixo de 100.000/mm3

- Hipersensibilidade ou contra-indicações aos medicamentos; ou

- Impossibilidade de adesão e de acompanhamento contínuo.

7 - CASO ESPECIAIS

Compreendem situações a respeito da doença ou do tratamento em que a relação risco/benefício deve ser cuidadosamente avaliada pelo médico prescritor, nas quais um comitê de especialistas, nomeado pelo gestor estadual, poderá ou não ser consultado para decisão final (exemplos: idosos, gestantes, pacientes muito imunossuprimidos, pacientes com infecções virais, pacientes com neoplasia, pacientes com rim único, coagulopatias ou outras contra-indicações relativas a procedimentos diagnósticos como a biópsia renal).

8 - TRATAMENTO

O tratamento da síndrome nefrótica consiste de medidas gerais e de medidas específicas, selecionadas de acordo com o tipo de doença primária renal. As medidas gerais incluem restrição de sal, uso judicioso de diuréticos para tratamento do edema, inibidores da enzima conversora de angiotensina para redução da proteinúria, estatinas para tratamento da dislipidemia e anticoagulação no caso de fenômenos tromboembólicos (2,6,7).

O tratamento da doença primária renal será definido a partir do resultado da biópsia renal e fundamenta-se no emprego de corticosteroide e outros medicamentos imunossupressores. Os critérios de avaliação da resposta ao tratamento estão apresentados no Quadro 1.

Quadro 1. Resposta ao tratamento da síndrome nefrótica em pacientes adultos

SC= superfície corporal

IPC = índice proteinúria/creatininúria em amostra de urina

O tratamento é definido conforme o diagnóstico histopatológico, como a seguir:

GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)

A opção terapêutica inicial é a prednisona, com índices de resposta (remissão parcial ou total da proteinúria) de 40%-50% em estudos de séries de casos, sendo que a falha na resposta está associada a um maior risco de evolução para insuficiência renal crônica (19,20). Em caso de recidiva, pode-se empregar novo curso de corticosteroide. Nos casos de recidivas freqüentes, resistência ao tratamento com corticosteroide, dependência do corticosteroide ou efeitos colaterais que limitem o seu uso, está indicado o uso de ciclosporina ou ciclofosfamida. Em ensaio clínico randomizado, que comparou a associação ciclosporina e prednisona contra placebo e prednisona, houve aumento significativo na taxa de remissão (12% de remissão completa e 57% de remissão parcial comparados a 4% de remissão parcial no grupo placebo), além da prevenção do declínio da função renal (21). Porém, a taxa de recidiva após a suspensão do tratamento foi elevada, em torno de 60%, dado que também foi descrito em outros estudos (19,25). Em relação ao tratamento da GESF, o índice de remissão da proteinúria nesta doença elevou-se significativamente após o prolongamento do uso da prednisona de 812 para no mínimo 16 semanas, pois pacientes adultos em geral respondem mais tardiamente do que as crianças. Outro aspecto clinicamente relevante foi a separação dos casos de GESF secundária a outras doenças (HIV, obesidade mórbida, nefropatia do refluxo, rim único, entre outros), pois nesses casos não está indicada a terapia imunossupressora (25,29).

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA IDIOPÁTICA (GNMI)

A variabilidade da história natural da glomerulonefrite membranosa e os resultados de diferentes ensaios clínicos tornam seu tratamento um tema controverso. Em ensaios clínicos randomizados não houve evidência de benefício do uso isolado de prednisona em relação à remissão ou redução do risco de desenvolvimento de insuficiência renal, mesmo quando avaliados conjuntamente em metaanálise (30-33).

O tratamento com clorambucil e prednisona em meses alternados, durante 6 meses, foi avaliado em ensaio clínico randomizado na qual foi demonstrada uma maior taxa de remissão e de preservação da função renal em relação ao grupo controle, com um seguimento médio de 31 meses (34). No seguimento posterior, ao longo de 10 anos, a probabilidade de remissão parcial ou completa foi de 83% no grupo tratado e 38% no grupo controle, e a probabilidade de sobrevida sem diálise foi de 92% no grupo tratado e 62% no grupo controle (35). Em outro estudo, o tratamento com clorambucil e prednisona foi superior à prednisona isolada quanto à indução de remissão, no entanto, após 4 anos, não houve diferença significativa entre os grupos (37). Os mesmos autores compararam posteriormente o uso de clorambucil ou ciclofosfamida em associação com prednisona (22). Não foi encontrada diferença significativa em relação à taxa de remissão ou ao nível de função renal, mas houve menor incidência de efeitos adversos com a ciclofosfamida (4,5%) em relação ao clorambucil (12%), o que torna a ciclofosfamida o citotóxico mais indicado atualmente quando o tratamento com corticosteroide alternado com um medicamento citotóxico por 6 meses é prescrito. Outros estudos, porém, não mostraram benefícios com a utilização de fármacos de ação citotóxica (37,38). Entretanto, em duas meta-análises a utilização de ciclofosfamida foi associada a uma maior taxa de remissão, mas não foi encontrada uma diferença significativa em relação à preservação da função renal (33,39).

O uso da ciclosporina em pacientes com glomerulonefrite membranosa sem resposta à terapia com corticosteroide foi avaliado em ensaio clínico randomizado (27). O grupo que recebeu ciclosporina e prednisona apresentou uma maior taxa de remissão em relação ao grupo prednisona e placebo, sem diferença em relação à função renal.

Em revisão recente sobre o tema (26), concluiu-se que os tratamentos da nefropatia membranosa idiopática apresentam problemas como: não serem efetivos em todos os pacientes; resultarem mais em remissão parcial do que total da proteinúria; apresentarem uma proporção significativa de efeitos adversos; e uma ocorrência significativa de recidivas após interrupção do tratamento. Entretanto, a taxa de remissão parcial ou completa da síndrome nefrótica por glomerulonefrite membranosa atingiu até 83% em algumas séries (35).

ALTERAÇÕES GLOMERULARES MÍNIMAS OU LESÕES MÍNIMAS (AGM)

Há poucos estudos sobre o tratamento das alterações glomerulares mínimas em adultos. A seleção dos fármacos e a base científica para a sua indicação no adulto tem como referência os estudos realizados em crianças, que apresentam síndrome nefrótica idiopática em mais de 90% das vezes, a maioria por lesões mínimas. Segue-se então a mesma linha de tratamento empregado em nefrologia pediátrica (18). A opção inicial é a utilização de prednisona, mas para pacientes adultos o critério de cortiço-resistência só fica estabelecido após 16 semanas de tratamento em doses plenas (25).

A ciclofosfamida e a ciclosporina estão indicadas para os casos de recidivas freqüentes ou resistência ao tratamento com prednisona (40,41). O uso desses imunossupressores na cortiço-resistência ou cortiço-dependência tem baixo nível de evidência favorecendo o seu uso, mas podem ser justificáveis diante da tendência de progressão para insuficiência renal crônica na ausência de controle da síndrome nefrótica (25,41,42).

GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVA (GNMP)

Os estudos de tratamento da GNMP primária são por demais heterogêneos e envolveram pequeno número de pacientes, pois a incidência da GNMP é menor do que os demais tipos apresentados anteriormente. Os estudos divergem em relação aos tipos de GNMP incluídos, idade dos pacientes, definições de resposta ao tratamento, duração do tratamento e tempo de seguimento (25).

O tratamento inicial da glomerulonefrite membrano-proliferativa idiopática em adultos envolve o uso de prednisona ou da associação de ácido acetilsalicílico e dipiridamol. Inexistem estudos controlados sobre o uso da prednisona em adultos. A utilização da prednisona está baseada em estudos em crianças, nos quais foi demonstrada melhora da proteinúria e da função renal (43,44).

A associação de ácido acetilsalicílico e dipiridamol foi avaliada em ensaio clínico randomizado contra placebo que evidenciou melhora da proteinúria e preservação da função renal ao longo de 1 ano de tratamento (45). Em outro estudo, com 3 anos de seguimento, houve melhora da proteinúria sem evidência de benefício quanto à função renal (46). Apesar da avaliação conjunta dos estudos não mostrarem benefício em relação à preservação da função renal (47), a redução do grau de proteinúria per se com o uso desse esquema, caracterizando uma resposta parcial ao tratamento (ver Quadro 1), é benéfica na evolução da glomerulonefrite.

O tratamento com ciclosporina e ciclofosfamida foi relatado em estudos de séries de casos, com e sem associação com prednisona, com melhora da proteinúria e da função renal, mas o nível de evidência é baixo até o momento, reservando-se aos casos graves de progressão rápida (48,49).

O conjunto das evidências atuais sugere que o impacto do tratamento com prednisona na GNMP sobre a função renal a longo prazo é pequeno, e podem ocorrer eventos adversos importantes (ex., infecções, leucopenia, maior incidência de sangramento com os antiadesivos plaquetários) nos pacientes tratados. Quando a GNMP tem uma apresentação rapidamente progressiva, deve-se utilizar imunossupressores, como citotóxicos ou um inibidor da calcineurina, como a ciclosporina (6, 25).

NEFROPATIA POR IGA COM SÍNDROME NEFRÓTICA (NIGA):

A Nefropatia IgA pode ter várias formas de apresentação, sendo as mais comuns as "alterações urinárias assintomáticas" ou a "hematúria macroscópica recorrente". Mais raramente pode se apresentar como uma "GN rapidamente progressiva" ("GN crescêntica"), "Insuficiência renal aguda" e como "Síndrome Nefrótica". Nesta última síndrome apenas 3% a 5% dos casos são por Nefropatia IgA, sendo mais comum em crianças e adolescentes (1,2,5,6). Existem vários protocolos disponíveis para o tratamento desta nefropatia (25), mas a estas diretrizes se aplica apenas o tratamento dos pacientes que se apresentam com síndrome nefrótica.

Ensaio clínico randomizado mostrou benefício do uso prolongado de corticosteroide em pacientes com síndrome nefrótica por Nefropatia IgA e alterações histológicas leves ao exame histopatológico do material de biópsia (50,51). Nesta situação, o uso de corticosteroides está indicado, ao contrário da controvérsia que existe quando as alterações glomerulares já estão em estágios mais avançados (ex., esclerose segmentar e focal) (52,53). A recomendação, quando a proteinúria é igual ou maior do que 3g/24 horas, é o mesmo esquema utilizado na síndrome nefrótica com alterações mínimas (não IgA), com resposta ao corticosteroide de até 80% (25). Meta-análise recente de estudos controlados comparando corticosteroides com placebo em pacientes com Nefropatia por IgA, alguns dos quais com síndrome nefrótica, mostrou que os corticosteroides foram associados com menor proteinúria e menor risco de evolução para insuficiência renal crônica avançada (54). Entretanto, não existem evidências de que o tratamento com corticosteroide seja efetivo quando a perda da filtração glomerular é maior que 50% (25).

8 .1 - FÁRMACOS

PREDNISONA: comprimidos de 5 e 20 mg

CICLOFOSFAMIDA: drágeas de 50 mg

CICLOSPORINA: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e solução oral de 100 mg/ml 50 ml.

8.2 - ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO

PREDNISONA:

- GESF e AGM: 1mg/kg/dia via oral por 4 a 6 meses com redução lenta e progressiva da dose. Pode-se considerar o uso de 2mg/kg/dia em dias alternados.

- GNMP: 1mg/kg/48 h via oral por 6 a 12 meses.

- GNMI: no esquema de tratamento de 6 meses, associa-se a prednisona (0,4 a 0,5 mg/kg/dia do 4° ao 30° dia nos meses 1, 3 e 5) a ciclofosfamida e metilprednisolona (1 g IV do 1° ao 3° dia).

CICLOFOSFAMIDA :

- GESF e AGM: 1,5 a 3 mg/kg/dia via oral associado a prednisona 0,2 mg/kg/48 h por 12 semanas nos pacientes com recidivas freqüentes ou dependência de corticosteroide.

- GNMI: no esquema de tratamento de 6 meses, associada a prednisona, dose de 1 a 3 mg/kg/dia nos meses 2, 4 e 6.

- GNMP: 1,5 a 3 mg/kg/dia via oral associado a prednisona 0,2 mg/kg/48 h por 12 semanas nos pacientes com recidivas freqüentes ou dependência de corticosteroide.

CICLOSPORINA:

- GESF E AGM: 4 a 6 mg/kg/dia via oral divididos em 2 doses, com o objetivo de manter o nível sérico entre 100 e 200 ng/ml nos pacientes com recidivas freqüentes ou dependência de corticosteroide. A duração do tratamento inicial é de 6 meses ao longo dos quais deverá ser avaliada a resposta ao tratamento. Nos pacientes com resposta parcial ou total o tratamento deverá ser mantido, por pelo menos 12 a 24 meses, reduzindo a uma dose mínima que controle a proteinúria.

- GNMI: 4 a 6 mg/kg/dia via oral divididos em 2 doses, com o objetivo de manter o nível sérico entre 100 e 200 ng/ml. A duração do tratamento inicial é de 4 a 6 meses ao longo dos quais deverá ser avaliada a resposta ao tratamento. Nos pacientes com resposta parcial ou total o tratamento deverá ser mantido, por pelo menos 12 a 24 meses reduzindo a uma dose mínima que controle a proteinúria. Se houver recidiva da proteinúria com a interrupção da ciclosporina, reintroduzir o medicamento.

8.3 - TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO

TEMPO DE TRATAMENTO:

PREDNISONA:

- AGM e GESF: 4 a 6 meses. Se houver uma resposta total mais precoce, pode-se iniciar a redução do imunossupressor ao final de 8 a 12 semanas.

- GNMP: 6 a 12 meses.

- GNMI: 3 meses (meses 1-3-5, intercalados com ciclofosfamida).

- GNIgA: 6 meses.

CICLOFOSFAMIDA :

- AGM e GESF: recidivas freqüentes: 12 semanas; cortico-dependencia: 12 semanas; cortico-resistência: 12 semanas.

- GNMP: 12 semanas nos pacientes com recidivas freqüentes ou dependência de corticosteroide.

- GNMI: 3 meses (meses 2-4-6, intercalados com prednisona).

- GNIgA: 12 semanas.

CICLOSPORINA:

- AGM e GESF: 6 meses, ao longo dos quais deverá ser avaliada a resposta ao tratamento. Nos pacientes com resposta parcial ou total o tratamento deverá ser mantido, por pelo menos 12 a 24 meses, reduzindo a uma dose mínima que controle a proteinúria. Se houver recidiva da proteinúria com a interrupção da ciclosporina, reintroduzir o medicamento por tempo que não está definido na literatura (em geral vários anos).

- GNMI: 4 a 6 meses, ao longo dos quais deverá ser avaliada a resposta ao tratamento. Nos pacientes com resposta parcial ou total o tratamento deverá ser mantido, por pelo menos 12 a 24 meses reduzindo a uma dose mínima que controle a proteinúria. Se houver recidiva da proteinúria com a interrupção da ciclosporina, reintroduzir o medicamento por tempo que não está definido na literatura (em geral vários anos).

- GNMP: nos casos de resistência ao corticosteroide e progressão rápida da glomerulonefrite, durante 6 meses.

- GNIgA: não é utilizada.

Em caso de recidiva da síndrome nefrótica para qualquer glomerulonefrite, é necessário um novo curso de tratamento cuja duração é a mesma do tratamento inicial, mas que pode ser abreviada nos casos de uma resposta precoce. Em relação à ciclosporina, a tendência é manter o medicamento por vários anos como forma de controlar a doença. A exceção a essa conduta de re-tratamento é quando a proteinúria ≥ 3,5 g/24 horas ou IPC ≥ 3,0 decorre de lesões cicatriciais (esclerose glomerular) e não por atividade da doença, o que em alguns casos só pode ser determinado por uma nova biópsia renal.

CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO:

Estes critérios estão baseados no desaparecimento das manifestações da síndrome nefrótica, e podem constituir uma resposta total ou parcial aos imunossupressores:

a) Desaparecimento do edema

b) Normalização da albumina e dos lipídios séricos

c) Normalização da proteinúria na resposta total (abaixo de 0,3g/24h/1,73m2 SC ou IPC menor do que 0,3) ou redução significativa da proteinúria na resposta parcial (0,3-3,5g/24h/1,73m2 SC ou IPC 0,3-3,5, ou redução de 50% do valor basal).

d) Deve-se considerar também a melhora da função renal (normalização ou redução de 50% do valor basal da creatinina sérica) nas glomerulonefrites acompanhadas de insuficiência renal.

e) O critério de normalização/redução da proteinúria e da creatinina sérica não é válido para os casos de glomerulonefrites em que já ocorreu dano crônico irreversível ("cicatriz") de grau intenso nos rins, quando o tratamento deve ser interrompido.

f) Os imunossupressores devem ser interrompidos imediatamente se o risco do desenvolvimento de complicações mórbidas como infecções oportunistas, leucopenia grave (com citotóxicos) ou nefrotoxicidade intolerável (com ciclosporina) for maior que o benefício presumido do tratamento

g) Os imunossupressores devem ser interrompidos imediatamente se ocorrerem eventos adversos graves relacionados aos imunossupressores.

8.4 - BENEFÍCIOS ESPERADOS

- Melhora dos sintomas e sinais do "estado nefrótico";

- Melhora da proteinúria, com remissão total ou pelo menos parcial;

- Prevenção da insuficiência renal aguda e da insuficiência renal crônica progressiva.

9 - MONITORIZAÇÃO

A monitorização do tratamento será realizada por meio da avaliação clínica e laboratorial. Enquanto se mantiver a síndrome nefrótica, as avaliações clínicas e laboratoriais devem ser mensais ou em intervalos ainda menores nos pacientes que utilizam medicamentos citotóxicos, principalmente para detecção imediata de leucopenia quando o medicamento deve ser suspenso pelo risco de infecções bacterianas, virais ou fúngicas oportunistas, complicações essas associadas a grande potencial de morbidade e mortalidade no paciente nefrótico.

Nos pacientes em remissão, as avaliações podem ser feitas de2a4 vezes ao ano, ou em caso de recidiva dos sintomas. Os exames básicos para avaliação incluem creatinina sérica, proteinúria de 24 horas ou índice proteína/creatinina em amostra de urina, albumina sérica, colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, triglicerídeos, exame qualitativo de urina, hemograma e glicose. A solicitação de outros exames deve ser individualizada.

Nos pacientes em uso de ciclosporina, a creatinina e o nível sérico de ciclosporina deverão ser realizados semanalmente no primeiro mês de tratamento e após a cada 4 semanas, para evitar nefrotoxicidade aguda ou crônica associada ao inibidor da calcineurina, que é causa de insuficiência renal progressiva por fibrose do tecido renal. O nível terapêutico desejado de ciclosporina é estabelecido pelo chamado "nível de vale", quando o sangue para dosagem do medicamento é coletado 1 hora antes do paciente ingerir a próxima dose. Na fase inicial do tratamento, considera-se a concentração de 150 a 200 ng/ml um nível aceitável, mas na fase de manutenção a meta terapêutica é 100 a 150 ng/ml para evitar nefrotoxicidade. Deve-se ajustar a dose diária sempre em bases individuais, pois o metabolismo do medicamento é extremamente variável, tanto em nível intra-individual quanto inter-individual.

Os pacientes em uso de ciclofosfamida deverão realizar hemograma semanalmente durante o tratamento. Em caso de redução da contagem de leucócitos, a dose do medicamento deverá ser reduzida em 50%. Se a contagem de leucócitos estiver abaixo de 3.000/mm3, neutrófilos abaixo de 1.500/mm3 ou plaquetas abaixo de 100.000/mm3, o tratamento deverá ser suspenso. Dosagens de aspartato aminotransferase (AST/TGO) e alanina aminotransferase (ALT/TGP) deverão ser realizadas mensalmente. Se os valores das transaminases forem superiores a 2-2,5 x do valor basal (limites superiores variam conforme o laboratório), a ciclofosfamida deverá ser suspensa.

10 - ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO

Após normalização ou redução da proteinúria, redução ou desaparecimento do edema, e suspensão dos imunossupressores, as consultas serão a cada 60 ou 90 dias até o final do primeiro ano. Após esse período o paciente deverá ser reavaliado a cada 6 meses nos próximos 3 anos, e após 4 a 5 anos, se não apresentou recidiva da síndrome nefrótica e encontra-se clinicamente estável, a cada 12 meses.

11 - REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como para a verificação periódica das doses do medicamento prescrito e dispensado, da adequação de uso e do acompanhamento pós-tratamento. Os pacientes devem ser acompanhados, especialmente na fase aguda, em serviços especializados em Nefrologia, para seu adequado diagnóstico, inclusão no protocolo de tratamento e acompanhamento.

12 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos, benefícios e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, o que deverá ser obrigatoriamente formalizado por meio da assinatura de Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, quando utilizado medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.

13 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Ciclofosfamida e ciclosporina

Eu,_______________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contra-indicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso do(s) medicamento(s) CICLOFOSFAMIDA ECICLOSPORINA, indicado(s) para o tratamento da SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA EM ADULTOS.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico __________________________ (no-me do médico que prescreve).

Assim declaro que:

Fui claramente informado(a) de que o medicamento que pas-so a receber pode trazer as SEGUINTES MELHORIAS:

- Dos sintomas e sinais do "estado nefrótico";

- Da quantidade de proteínas na urina; -Prevenção da insuficiência renal aguda e da insuficiência renal crônica progressiva.

Fui também claramente informado a respeito das seguintes CONTRA-INDICAÇÕES, POTENCIAIS EFEITOS ADVERSOS E RISCOS:

- não se sabe ao certo os riscos do uso da ciclosporina na gravidez, portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente ao meu médico;

- a ciclofosfamida não deve ser usada durante a gestação pelo risco de má formação do feto.

- os efeitos adversos mais comumente relatados para os medicamentos são:

- PARA CICLOSPORINA: problemas nos rins e fígado, tremores, aumento da quantidade de pêlos no corpo, pressão alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do colesterol e triglicerídeos, formigamentos, dor no peito, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náuseas, vômitos, perda de apetite, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal, diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, aumento da quantidade de cálcio, magnésio e ácido úrico no sangue, toxicidade para os músculos, problemas respiratórios, sensibilidade aumentada a temperatura e aumento das mamas;

- PARA CICLOFOSFAMIDA: náuseas, vômitos, perda de cabelo, risco aumentado de infecções, anemia, toxicidade para o fígado e medula óssea, infecções na bexiga, risco de sangramento (redução do número de plaquetas);

- medicamentos estão contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos;

- o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.

Meu tratamento constará do seguinte medicamento:

( ) ciclofosfamida

( ) ciclosporina

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

OBSERVAÇÃO: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) e deverá ser preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmácia e a outra entregue ao usuário ou seu responsável legal.

Nota: A administração endovenosa de metilprednisolona é contemplada pelo procedimento 0303020016 - PULSOTERAPIA I(POR APLICAÇÃO), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos,Órteses, Próteses e Materiais do SUS.