PORTARIA Nº 73, DE 30 DE JANEIRO DE 2013

Inclui procedimentos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS e estabelece protocolo de uso do trastuzumabe na quimioterapia do câncer de mama HER-2 positivo inicial e localmente avançado.

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, que altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde noâmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando o Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, que dispõe sobre a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) e sobre o processo administrativo para incorporação, exclusão e alteração de tecnologias em saúde pelo SUS, e dá outras providências;

Considerando a Portaria GM/MS nº 2.848, de 06 de novembro de 2007, que publica a Tabela de Procedimentos, Medicamentos,Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS;

Considerando as Portarias nº 346/SAS/MS, de 23 de junho de 2008, e nº 420/SAS/MS, de 25 de agosto de 2010, que atualizam procedimentos radioterápicos e quimioterápicos dessa Tabela;

Considerando a avaliação da CONITEC e as Portarias SCTIE/ MS nº 18 e 19, de 25 de julho de 2012, que incorporam o trastuzumabe no SUS para, respectivamente, a quimioterapia do câncer de mama localmente avançado e do câncer de mama inicial;

Considerando que devem ser observadas as normas de autorização e codificação dos respectivos procedimentos e aplicados os mecanismos de monitoramento e de avaliação de resultados; e

Considerando a avaliação do Departamento de Atenção Especializada (DAE/SAS/MS), do Departamento de Regulação, Controle e Avaliação (DRAC/SAS/MS) e do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS), resolve:

Art. 1º Fica aprovado o protocolo de uso do trastuzumabe conforme estabelecido no Anexo desta Portaria.

Parágrafo único O protocolo referido no caput deste Artigo será válido até a publicação das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Mama.

Art. 2º Fica incluído no Grupo 02-Procedimentos com Finalidade Diagnóstica Subgrupo 02-Diagnóstico em Laboratório Clínico o seguinte procedimento na Tabela de Procedimentos, Medicamentos,Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS:

Procedimento	02.02.10.004-9- QUANTIFICAÇÃO/AMPLIFICAÇÃO DO HER-2
Descrição	Consiste da quantificação/amplificação do receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER-2) por técnica molecular em amostra de câncer de mama em estágios I,II ou III clínico ou patológico para confirmaçãode exame imuno-histoquímico com resultadode 2 ou 3 cruzes para o HER-2.
Complexidade	MC - Média Complexidade
Modalidade	01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar
Instrumento de Registro	02 - BPA (Individualizado), 04- AIH (Proc.Especial)
Tipo de Financiamento	06 - Média e Alta Complexidade (MAC)
Atributo Complementar	009 - Exige CNS
Valor Ambulatorial SA	120,00
Valor Ambulatorial To t a l	120,00
Valor Hospitalar SP	0
Valor Hospitalar SH	120,00
Total Hospitalar	120,00
Quantidade Máxima	1
Sexo	Ambos
Idade Mínima	16 anos
Idade Máxima	110 anos
CBO	221105, 221205, 223410, 225335.
Serviço / Classificação	145 -Serviço de diagnóstico por laboratórioclínico - 011 - Exames de genética.

§ 1º O procedimento 02.02.10.004-9 - Quantificação/amplificação do HER-2 não se aplica para a confirmação do exame por imuno-histoquímica com resultado uma cruz, este considerado resultado negativo.

§ 2º Será considerado confirmatório de HER-2 o exame por técnica molecular com resultado (razão de amplificação) maior que 2 (dois).

Art. 3º Fica incluído no Grupo 03-Procedimentos Clínicos Subgrupo 04-Tratamento em Oncologia os seguintes procedimentos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS:

Procedimento:	03.04.04.018-5 -POLIQUIMIOTERAPIADO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO III (PRÉVIA)
Descrição:	Poliquimioterapia prévia a cirurgia do carcinoma de mama HER-2 positivo emestádio III clínico ou patológico com exame imuno-histoquímico de 2 ou 3 cruzesconfirmado por exame molecular. Máximo de 06 meses. Excludente com o procedimento 0304040029 -Quimioterapia do carcinoma de mama (prévia).
Origem:	0304040029
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Instrumento de Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Tipo de Financiamento:	06 -Média e Alta Complexidade(MAC)
Valor Ambulatorial SA:	1.400,00
Valor Ambulatorial Total:	1.400,00
Valor Hospitalar SP:	0,00
Valor Hospitalar SH:	0,00
Valor Hospitalar Total:	0,00
Atributo Complementar:	009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC deContinuidade, 022 -Exige registro naAPAC de dados complementares
Sexo:	Ambos
Idade Mínima	19 Ano(s)
Idade Máxima:	110 Ano(s)
Quantidade Máxima:	1
CBO:	225121
CID:	C50.0, C50.1, C502, C503, C504, C505,C506, C508.
Habilitação:	1706 - UNACON, 1707 - UNACON comserviço de radioterapia, 1708 - UNACONcom serviço de hematologia, 1709 UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologiapediátrica, 1716 - Serviço de OncologiaClínica de Complexo Hospitalar
Serviço / Classificação:	132 - Serviço de Oncologia - 003 - Oncologia Clínica

 

Procedimento:	03.04.05.026-1 -POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMAHER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO I (ADJUVANTE)
Descrição:	Poliquimioterapia adjuvante pós-cirurgiado carcinoma de mama HER-2 positivoem estádio I clínico ou patológico comexame imuno-histoquímico de 2 ou 3 cruzes confirmado por exame molecular. Máximo de 03 meses. Excludente com o procedimento 0304050130 - Quimioterapiado carcinoma de mama em estádio I.
Origem:	0304050130
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Instrumento de Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Tipo de Financiamento:	06 -Média e Alta Complexidade(MAC)
Valor Ambulatorial SA:	571,50
Valor Ambulatorial Total:	571,50
Valor Hospitalar SP:	0,00
Valor Hospitalar SH:	0,00
Valor Hospitalar Total:	0,00
Atributo Complementar:	009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC deContinuidade, 022 - Exige registro na APAC de dados complementares
Sexo:	Ambos
Idade Mínima	19 Ano(s)
Idade Máxima:	110 Ano(s)
Quantidade Máxima:	1
CBO:	225121
CID:	C50.0, C50.1, C502, C503, C504, C505,C506.
Habilitação:	1706 - UNACON, 1707 - UNACON comserviço de radioterapia, 1708 - UNACONcom serviço de hematologia, 1709 UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologiapediátrica, 1716 - Serviço deOncologia Clínica de Complexo Hospitalar
Serviço / Classificação:	132 - Serviço de Oncologia - 003 - Oncologia Clínica

 

Procedimento:	03.04.05.027-0 -POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMAHER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO II (ADJUVANTE)
Descrição:	Poliquimioterapia adjuvante pós-cirurgiado carcinoma de mama HER-2 positivoem estádio II clínico ou patológico comexame imuno-histoquímico de 2 ou 3 cruzes confirmado por exame molecular. Máximo de 03 meses. Excludente com o procedimento 0304050075 - Quimioterapiado carcinoma de mama em estádio II.
Origem:	0304050075
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Instrumento de Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Tipo de Financiamento:	06 -Média e Alta Complexidade(MAC)
Valor Ambulatorial SA:	800,00
Valor Ambulatorial Total:	800,00
Valor Hospitalar SP:	0,00
Valor Hospitalar SH:	0,00
Valor Hospitalar Total:	0,00
Atributo Complementar:	009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC deContinuidade, 022 - Exige registro na APAC de dados complementares
Sexo:	Ambos
Idade Mínima	19 Ano(s)
Idade Máxima:	110 Ano(s)
Quantidade Máxima:	1
CBO:	225121
CID:	C50.0, C50.1, C502, C503, C504, C505,C506.
Habilitação:	1706 - UNACON, 1707 - UNACON comserviço de radioterapia, 1708 - UNACONcom serviço de hematologia, 1709 UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologiapediátrica, 1716 - Serviço deOncologia Clínica de Complexo Hospitalar
Serviço / Classificação:	132 - Serviço de Oncologia - 003 - Oncologia Clínica

 

Procedimento:	03.04.05.028-8 - POLIQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO III ( ADJUVANTE)
Descrição:	Poliquimioterapia adjuvante pós-cirurgiado carcinoma de mama HER-2 positivoem estádio III clínico ou patológico comexame imuno-histoquímico de 2 ou 3 cruzes
	confirmado por exame molecular. Máximo de 03 meses. Incompatível com a autorização anterior do procedimento0304050067 - Quimioterapia do carcinoma de mama
	em estádio III e com o procedimento0304040185 - Poliquimioterapia do carcinoma de mama HER-2 positivo em estádio III (prévia).
Origem:	0304050067
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Instrumento de Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Tipo de Financiamento:	06 -Média e Alta Complexidade(MAC)
Valor Ambulatorial SA:	800,00
Valor Ambulatorial Total:	800,00
Valor Hospitalar SP:	0,00
Valor Hospitalar SH:	0,00
Valor Hospitalar Total:	0,00
Atributo Complementar:	009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC deContinuidade, 022 - Exige registro na APAC de dados complementares
Sexo:	Ambos
Idade Mínima	19 Ano(s)
Idade Máxima:	110 Ano(s)
Quantidade Máxima:	1
CBO:	225121
CID:	C50.0, C50.1, C502, C503, C504, C505,C506, C508.
Habilitação:	1706 - UNACON, 1707 - UNACON comserviço de radioterapia, 1708 - UNACONcom serviço de hematologia, 1709 UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologiapediátrica, 1716 - Serviço deOncologia Clínica de Complexo Hospitalar
Serviço / Classificação:	132 - Serviço de Oncologia - 003 - Oncologia Clínica

 

Procedimento:	03.04.05.029-6 -MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMAHER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO I (ADJ U VA N T E )
Descrição:	Monoquimioterapia subsequente ou não apoliquimioterapia adjuvante pós-cirurgiado carcinoma de mama HER-2 positivoem estádio I clínico ou patológico com exame imunohistoquímico de 2 ou 3 cruzes confirmadopor exame molecular. Máximo de 09 meses ou 12 meses, se, respectivamente,houve ou não poliquimioterapia adjuvante.
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Instrumento de Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Tipo de Financiamento:	06 - Média e Alta Complexidade (MAC)
Valor Ambulatorial SA:	34,10
Valor Ambulatorial Total:	34,10
Valor Hospitalar SP:	0,00
Valor Hospitalar SH:	0,00
Valor Hospitalar Total:	0,00
Atributo Complementar:	009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC deContinuidade, 022 -Exige registro naAPAC de dados complementares
Sexo:	Ambos
Idade Mínima	19 Ano(s)
Idade Máxima:	110 Ano(s)
Quantidade Máxima:	1
CBO:	225121
CID:	C50.0, C50.1, C502, C503, C504, C505,C506.
Habilitação:	1706 - UNACON, 1707 - UNACON comserviço de radioterapia, 1708 - UNACONcom serviço de hematologia, 1709 UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologiapediátrica, 1716 - Serviço deOncologia Clínica de Complexo Hospitalar
Serviço / Classificação:	132 - Serviço de Oncologia - 003 - Oncologia Clínica

 

Procedimento:	03.04.05.030-0 MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER2 POSITIVO EM ESTÁDIO II (ADJUVA N T E )
Descrição:	Monoquimioterapia subsequente ou não apoliquimioterapia adjuvante pós-cirurgiado carcinoma de mama HER-2 positivo emestádio II clínico ou patológico com exameimunohistoquímico de 2 ou 3 cruzes confirmadopor exame molecular. Máximo de 09 meses ou 12 meses, se, respectivamente, houve ou não poliquimioterapia adjuvante.
Origem:	0304050075
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Instrumento de Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Tipo de Financiamento:	06 - Média e Alta Complexidade (MAC)
Valor Ambulatorial SA:	34,10

 

Procedimento:	03.04.05.031-8 -MONOQUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO EM ESTÁDIO III ( A D J U VA N T E )
Descrição:	Monoquimioterapia subsequente ou não apoliquimioterapia prévia (pré-cirurgia) ouadjuvante (pós-cirurgia) do carcinoma demama HER-2 positivo em estádio III clínico ou patológico com exame imuno-histoquímico de 2 ou 3 cruzes confirmado por exame molecular. Máximo de 06 meses, se houve poliquimioterapia prévia, e máximo de 09 meses ou 12 meses, se,respectivamente, houve ou não poliquimioterapia adjuvante.
Origem:	0304050067
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Instrumento de Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Tipo de Financiamento:	06 - Média e Alta Complexidade (MAC)
Valor Ambulatorial SA:	34,10
Valor Ambulatorial Total:	34,10
Valor Hospitalar SP:	0,00
Valor Hospitalar SH:	0,00
Valor Hospitalar Total:	0,00
Atributo Complementar:	009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC deContinuidade, 022 -Exige registro naAPAC de dados complementares
Sexo:	Ambos
Idade Mínima	19 Ano(s)
Idade Máxima:	110 Ano(s)
Quantidade Máxima:	1
CBO:	225121
CID:	C50.0, C50.1, C502, C503, C504, C505,C506, C508.
Habilitação:	1706 - UNACON, 1707 - UNACON comserviço de radioterapia, 1708 - UNACONcom serviço de hematologia, 1709 UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologiapediátrica, 1716 - Serviço deOncologia Clínica de Complexo Hospitalar
Serviço / Classificação:	132 - Serviço de Oncologia - 003 - Oncologia Clínica

§ 1º O valor dos procedimentos de poliquimioterapia é mensal e inclui os itens abaixo relacionados, das aplicações, fases e ciclos que se repitam dentro de um mesmo mês, para os respectivos tumores:

Consulta médica;

Medicamentos antitumorais (antineoplásicos), exceto o trastuzumabe;

Medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia:antieméticos (antidopaminérgicos, anti-histamínicos, corticóides e antagonistas do receptor HT3), analgésicos, antiinflamatórios, diuréticos, antagonistas dos receptores H2 e outros;

Soluções em geral (soros glicosado e fisiológico, ringer, eletrólitos e outros);

Material em geral (equipos, luvas, escalpes, seringas, agulhas, dispositivos de microgotejamento, máscaras, aventais e outros);

Impressos;

Capela de fluxo laminar;

Limpeza e manutenção do serviço.

§ 2º O valor dos procedimentos de monoquimioterapia é mensal e inclui os itens abaixo relacionados, das aplicações, fases e ciclos que se repitam dentro de um mesmo mês, para os respectivos tumores:

Consulta médica;

Medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia: antieméticos (antidopaminérgicos, anti-histamínicos, corticóides e antagonistas do receptor HT3), analgésicos, antiinflamatórios, diuréticos, antagonistas dos receptores H2 e outros;

Soluções em geral (soros glicosado e fisiológico, ringer, eletrólitos e outros);

Material em geral (equipos, luvas, escalpes, seringas, agulhas, dispositivos de microgotejamento, máscaras, aventais e outros);

Impressos;

Capela de fluxo laminar;

Limpeza e manutenção do serviço.

§ 3º A aquisição e fornecimento do trastuzumabe às Secretarias Estaduais de Saúde ocorrerão de forma centralizada pelo Ministério da Saúde, por meio do DAF/SCTIE, sendo que:

I O fornecimento do trastuzumabe aos hospitais habilitados será feito pelas Secretarias de Estado da Saúde, a partir da distribuição realizada pelo DAF/SCTIE; e.

II O quantitativo a ser distribuído pelo DAF será definido a partir das informações sobre o número de doentes em tratamento e a respectiva demanda de consumo, sistematizadas pelas Secretarias Estaduais de Saúde, de forma articulada com os hospitais habilitados em oncologia no SUS.

§ 4º A utilização dos procedimentos de poli- e de monoquimioterapia dar-se-á conforme os esquemas terapêuticos estabelecidos no Anexo I desta Portaria.

§ 5º A autorização da APAC, para os procedimentos de polie de monoquimioterapia terá validade de até 3 (três) competências.

Dependendo do esquema quimioterápico adotado e da evolução do caso, poderá ocorrer a continuidade, a suspensão ou a substituição da quimioterapia inicialmente programada.

§ 6º Para a primeira autorização de quimioterapia com trastuzumabe, nos casos em que o exame imuno-histoquímico tiver resultado de duas cruzes será necessária a demonstração de confirmação da superexpressão HER-2 em exame por técnica molecular com resultado (razão de amplificação) maior que 2 (dois).

§ 7º Nos casos em que o exame imuno-histoquímico tiver resultado de três cruzes, será necessária a demonstração, em um prazo de até 3 meses do início de quimioterapia com Trastuzumabe, de confirmação da superexpressão HER-2 por técnica molecular com resultado (razão de amplificação) maior que 2 (dois), para autorização da continuidade dessa quimioterapia.

§ 8º Cópias dos resultados dos exames do HER-2 por imunohistoquímica e de confirmação por técnica molecular com resultado
(razão de amplificação) maior que 2 (dois) deverão ser apresentadas anexadas ao Laudo para Solicitação/Autorização de Procedimento Ambulatorial para a liberação da primeira APAC Inicial de quimioterapia com Trastuzumabe, nos casos em que a expressão HER-2 for de duas cruzes ao exame imuno-histoquímico; e por ocasião da liberação da segunda APAC Inicial, nos casos onde a expressão HER- 2 tiver resultado de três cruzes.

Art. 4º Fica estabelecido o seguinte parâmetro para a inclusão de advertência no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS para a aprovação da produção dos procedimentos de poli- e de monoquimioterapia especificados no Art. 3º desta Portaria:

máximo de 30% para os procedimentos 03.04.04.018-5, 03.04.05.026-1, 03.04.05.027-0, 03.04.05.028-8, 03.04.05.029-6, 03.04.05.030-0 e 03.04.05.031-8, considerando o total de procedimentos de quimioterapia do câncer de mama, quais sejam: 03.04.02.013-3, 03.04.02.014-1, 03.04.02.033-8, 03.04.02.034-6, 03.04.04.002-9, 03.04.05.004-0, 03.04.05.006-7, 03.04.05.007-5, 03.04.05.011-3, 03.04.05.012-1, 03.04.05.013-0, 03.04.04.018-5, 03.04.05.026-1, 03.04.05.027-0, 03.04.05.028-8, 03.04.05.029-6, 03.04.05.030-0, 03.04.05.031-8.

Art. 5º Os recursos orçamentários necessários à implementação desta Portaria correm por conta do orçamento do Ministério da
Saúde, onerando o Programa de Trabalho 10.302.12.20.8585 Atenção à Saúde da População para Procedimentos de Média e Alta Complexidade.

Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos operacionais a partir da competência seguinte à sua publicação.

HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR

(Anexo revogado pela PRT SAS/MS n° 1.008 de 30.09.2015)

ANEXO

PROTOCOLO DE USO DE TRASTUZUMABE NA QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA HER-2 POSITIVO INTRODUÇÃO

Em 2012 e 2013, segundo o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), do Ministério da Saúde, esperam- se, para o Brasil, 52.680 casos novos anuais de câncer da mama, com uma incidência estimada de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Um subtipo desta doença pode ser identificado pela superexpressão do gene HER-2, perfazendo 15% a 20% dos casos de carcinoma mamário.

O trastuzumabe é um medicamento antineoplásico biológico (anticorpo monoclonal humanizado anti-HER-2), utilizado na quimioterapia do carcinoma de mama que superexpressa o HER-2, um tipo de receptor celular transmembrânico com domínios de tirosinoquinase.

A incorporação do trastuzumabe foi aprovada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) para o tratamento do câncer de mama inicial (quimioterapia adjuvante) e localmente avançado (quimioterapia prévia ou adjuvante).

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

1- Caso de carcinoma mamário de alto risco para recidiva, com superexpressão tumoral do HER-2.

1.1- Entende-se como carcinoma mamário de alto risco para recidiva os casos de tumor classificado como igual ou superior a T1b ou com acometimento linfonodal.

1.2- A superexpressão do HER-2 deve ser demonstrada por exame por técnica molecular (FISH, CISH ou SISHI) com resultado (razão de amplificação) maior que 2 (dois).

1.3- O exame molecular está indicado para casos em que foi detectada por técnica imuno-histoquímica a expressão tumoral HER2 em intensidade de duas ou de três cruzes.

1.4- Nem o exame molecular nem o trastuzumabe são indicados para casos de carcinoma mamário com resultado de uma cruz
ao exame imuno-histoquímico.

2- Capacidade funcional (perfomance status) de no máximo

2 pela escala de Zubrod.

3- Clinicamente apto para receber pelo menos quatro ciclos de quimioterapia com esquema que contenha antraciclina ou taxano.

4- Ausência de doença cardíaca sintomática.

5- Fração de ejeção cardíaca igual ou superior a 55% demonstrada no mês anterior ao início da quimioterapia com trastuzumabe.

6- Comorbidades compatíveis com expectativa de vida para além de 5 anos.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

1- Doença cardiovascular sintomática ou fração de ejeção (FE) cardíaca inferior a 55%.

2- Doentes não candidatos à quimioterapia baseada em antraciclina ou taxano, ainda que com indicação para hormonioterapia adjuvante.

AVALIAÇÃO PRÉ-QUIMIOTERAPIA COM TRASTUZUMABE

1- Peso corporal: pré-tratamento e mensal durante o tratamento.

2- Hemograma Completo.

3- Ecocardiograma transtorácico ou cintilografia das câmaras cardíacas: antes da primeira dose de trastuzumabe e, dependendo da duração do uso deste medicamento, a cada 12 semanas durante o tratamento, até o seu término.

MEDICAÇÃO CONCOMITANTE

1- Quando o trastuzumabe for usado em poliquimioterapia, deve-se empregar a mesma medicação de suporte que seria indicada
sem o uso deste medicamento.

2- Rotineiramente, não é indicada medicação de suporte para administração do trastuzumabe em monoterapia.

MANIPULAÇÃO, PREPARO, ADMINISTRAÇÃO E ARMAZENAGEM.

As orientações dadas pelo fabricante devem ser rigorosamente observadas pelos profissionais da equipe de saúde envolvida com a manipulação, preparo, administração e armazenagem do trastuzumabe.

ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

O trastuzumabe pode ser administrado em diversas posologias e combinações quimioterápicas, na dependência da condição clínica do doente (dentro dos critérios de inclusão), da finalidade da quimioterapia (prévia ou adjuvante) e da conduta institucional adotada.

1- Quimioterapia Prévia (neoadjuvante ou citorredutora, préoperatória) - O trastuzumabe pode ser usado em associação à quimioterapia do carcinoma mamário em estádio III com antraciclina ou taxano:

Dose Inicial: 4 mg/Kg, IV, em 250 mL de soro fisiológico administrados durante 1 hora. Doses Subsequentes: 2 mg/Kg, IV, em 250 mL de soro fisiológico administrados durante 30 minutos, semanalmente durante 23 semanas.

Duração do uso de trastuzumabe: 24 semanas (1 dose inicial e 23 doses subsequentes).

NOTA: Em se aplicando a quimioterapia prévia (com ou sem trastuzumabe), não se faz necessária ou indicada a quimioterapia adjuvante, estando a modalidade de tratamento "adjuvante" recomendada quando não houve exposição prévia à quimioterapia.

2- Quimioterapia Adjuvante (profilática, pós-operatória) - O trastuzumabe pode ser usado de forma abreviada (durante 9 semanas) ou estendida (26 ou 52 semanas):

2.1 - Protocolo abreviado (concomitante à quimioterapia com docetaxel ou vinorelbina):

Dose Inicial: 4 mg/Kg, IV, em 250 mL de soro fisiológico administrados durante 1 hora.

Doses Subsequentes: 2 mg//Kg, IV, em 250 mL de soro fisiológico administrados durante 30 minutos, semanalmente durante 8 semanas.

Duração do uso de trastuzumabe: 9 semanas (1 dose inicial e 8 subsequentes).

2.2 - Protocolo estendido (início concomitante à quimioterapia com taxano):

2.2.1 - Uso em 26 semanas (6 meses) Dose Inicial: 8 mg/Kg, IV, em 250 mL de soro fisiológico administrados durante 1 hora.

Doses Subsequentes: 6 mg//Kg, IV, em 250 mL de soro fisiológico administrados durante 30 minutos, a cada 3 semanas.

Duração do uso de trastuzumabe: 26 semanas (1 dose inicial e 8 doses subsequentes).

2.2.2 - Uso em 52 semanas (12 meses)

Dose Inicial: 8 mg/Kg, IV, em 250 mL de soro fisiológico administrados durante 1 hora.

Doses Subsequentes: 6 mg//Kg, IV, em 250 mL de soro fisiológico administrados durante 30 minutos, a cada 3 semanas.

Duração do uso de trastuzumabe: 52 semanas (1 dose inicial e 16 doses subsequentes).

MODIFICAÇÃO DE DOSES

1- O peso corporal deve ser verificado em periodicidade mínima mensal, procedendo-se ao devido ajuste na dose do medicamento.

2- A dose de trastuzumabe não precisa ser ajustada à ocorrência de mielodepressão provocada pela quimioterapia, podendo os
doentes continuarem a receber este medicamento nos períodos de citopenia(s), adotando-se o ajuste de doses do(s) outro(s) antineoplásicos conforme recomendado.

SUPERDOSAGEM

Inexiste informação sobre superdosagem de trastuzumabe e doses acima de 10mk/Kg não foram experimentadas nos estudos clínicos realizados e publicados.

REAÇÕES INFUSIONAIS

1- Nas primeiras três doses de trastuzumabe, é recomendado a observação clínica por 30 minutos após a sua administração, pelo risco de reações adversas imediatas por hipersensibilidade.

2- Sintomas como febre e calafrio podem ocorrer em 30% a 40% dos pacientes após a primeira administração de trastuzumabe,
sendo menos comum nas administrações subsequentes. Podem ocorrer ainda náusea, vômitos, astenia, dor local, cefaleia, tontura, dispneia, hipotensão e erupção cutânea. Recomenda-se para estes pacientes o uso de medicamentos sintomáticos (antihistamínicos e analgésicos) e reduzir a velocidade de infusão do trastuzumabe.

3- Reações infusionais graves são infrequentes (3 por 1.000 pacientes), podendo resultar em óbito (4 por 10.000 pacientes), e incluem dispneia, hipotensão, sibilância, broncoespasmo, taquicardia e hipoxemia. Recomenda-se para estes pacientes a interrupção imediata do uso do trastuzumabe e medidas de suporte clínico apropriadas.

MANUTENÇÃO/SUSPENSÃO DO USO

1- Toxicidade cardíaca assintomática (baseada na avaliação seriada da FE):

1.1- FE normal, porém redução absoluta menor que 16% em comparação ao exame prévio à quimioterapia com trastuzumabe: continuar a quimioterapia com trastuzumabe.

1.2- FE normal, porém redução absoluta maior ou igual a 16% em comparação ao exame prévio à quimioterapia com trastuzumabe: suspender a quimioterapia com trastuzumabe e reavaliar a FE em 3-4 semanas.

1.3- FE abaixo do limite inferior normal, com redução absoluta menor que 10% em comparação ao exame prévio à quimioterapia
com trastuzumabe: continuar a quimioterapia com trastuzumabe e reavaliar a FE em 3-4 semanas.

1.4- FE abaixo do limite inferior normal, com redução absoluta maior ou igual a 10% em comparação ao exame prévio à quimioterapia com trastuzumabe: suspender a quimioterapia com trastuzumabe e reavaliar a FE em 3-4 semanas.

1.5- A quimioterapia suspensa poderá ser reiniciada se na reavaliação da FE houver critério para sua continuidade.

1.6- Ocorrendo duas interrupções sucessivas, ou três a qualquer tempo, o uso do trastuzumabe deve ser permanentemente interrompido.

2- Toxicidade cardíaca sintomática:

O uso de trastuzumabe deve ser definitivamente interrompido nos pacientes que apresentarem sintomas de insuficiência cardíaca e evidência de diminuição da FE de qualquer magnitude.

3- Havendo interrupção do uso de trastuzumabe por intervalo igual ou superior a 6 semanas, por qualquer motivo, pode ser repetida a dose inicial.

ASSOCIAÇÃO COM RADIOTERAPIA

1- Inexiste relato de maior toxicidade com o uso do trastuzumabe durante a radioterapia, que, quando indicada, pode ser aplicada no intervalo de tempo usual após a quimioterapia.

2- Pacientes com indicação de irradiação da cadeia linfonodal mamária interna devem ser esclarecidos quanto à inexistência de informação sobre a segurança cardíaca a longo prazo do tratamento combinado.

METÁSTASE CEREBRAL

1- Tem sido observado nos pacientes com câncer de mama HER- 2 positivo um risco maior do que o habitual de desenvolver metástase(s) no sistema nervoso central (SNC). O SNC é uma região santuário, não alcançado pela maioria dos medicamentos antineoplásicos usados na quimioterapia adjuvante.

2- Se um paciente desenvolver metástase isolada no SNC durante a quimioterapia adjuvante com trastuzumabe, o tratamento precisa ser interrompido para o tratamento médico apropriado - cirurgia ou radioterapia. Se toda a lesão metastática tiver sido ressecada, proporcionando a chance de remissão a longo prazo, cabe ao médico oncologista definir se a quimioterapia adjuvante deve ser retomada de modo a completar período de uso do trastuzumabe originalmente programado.

3- Se um paciente desenvolver metástase no SNC e em outro órgão durante a quimioterapia adjuvante com trastuzumabe, o uso
deste medicamento deve ser interrompido e não reiniciado.

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

1- Há risco de aumento do Índice Internacional Normalizado (INR, sigla em Ingês) e de sangramento nos pacientes com níveis de anticoagulação previamente estabilizados com a varfarina. A interação foi observada após 8-10 doses de trastuzumabe, pelo que se
recomenda a avaliação do tempo de protrombina e INR antes de se iniciar uso do trastuzumabe para doentes sob anticoagulação oral, exame que deve ser repetido a cada 2 semanas durante os 3 primeiros meses e depois mensal, se estabilizados.

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

TRASTUZUMABE

Eu, ________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de trastuzumabe, indicada para a quimioterapia do câncer de mama HER-2 positivo em estágio inicial (com finalidade adjuvante) ou localmente avançado (com finalidade ou prévia ou adjuvante), conforme protocolo de uso estabelecido pelo Ministério da Saúde.

Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico ____________________________ (nome do médico oncologista clínico prescritor).

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras:

aumento da operabilidade (finalidade prévia), aumento da expectativa de vida (finalidade adjuvante) e prevenção de recaídas (finalidades prévia e adjuvante).

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento:

- na gravidez, há evidências de riscos para o feto, mas um benefício potencial para a mãe pode ser maior do que esses riscos;

assim, fiquei ciente de que, em caso de estar em idade fértil, a mulher deve adotar método(s) contraceptivo(s) durante o uso de trastuzumabe e, caso engravide, deve avisar imediatamente o médico;

- como não se sabe se o trastuzumabe é excretado no leite humano, mas, por analogia com a excreção da imunoglobulina G humana, que o é, e como é desconhecido o potencial risco de efeitos adversos para os lactentes, as mães não devem amamentar quando em uso de trastuzumabe;

- efeitos adversos gerais: astenia, fadiga, aumento de peso; letargia, síndrome gripal, dor torácica, calafrios, febre, cefaleia, dor, inflamação mucosa, dor mamária;

- efeitos adversos hematológicos: leucopenia (diminuição das células brancas do sangue);

- efeitos adversos gastrointestinais: anorexia (falta de apetite), estomatite (inflamação da muciosa bucal), náusea, vômitos, dispepsia (mal-estar gástrico), diarreia, constipação intestinal, dor abdominal;

- efeitos adversos cardiovasculares: diminuição da fração de ejeção, vasodilatação, taquicardia, palpitações, taquiarritmia supraventricular, hipotensão, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca congestiva, palpitação, fogachos, hipertensão arterial, edema periférico, edema, linfedema;

- efeitos adversos musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo: mialgia (dor muscular), artarlagia (dor articular),dor nas extremidades, dor nas costas, dor óssea;

- efeitos adversos neurológicos e psíquicos: ansiedade, depressão, vertigem, insônia, parestesia, hipoestesia, sonolência, hipertonia, neuropatia periférica, alteração do paladar;

- efeitos adversos respiratórios: epistaxe (sangramento nasal), rinorreia (secreção nasal), dor faringolaríngea (dor na garganta), asma, tosse, exacerbação da tosse, dispneia, epistaxe, dispneia aos esforços, distúrbios pulmonares, derrame pleural, faringite, rinite, sinusite; - efeitos adversos oculares: lacrimejamento, conjuntivite; - efeitos adversos urogenitais: disúria (dor ao urinar), infecção do trato urinário;

- efeitos adversos cutâneos e dos anexos à pele: prurido, sudorese, alterações ungueais, pele seca, alopecia, acne, exantema maculopapular, eritema.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) SIM ( ) NÃO

Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico responsável:	CRM:	UF:
Assinatura e carimbo do médico Data:____________________

Observação: Este Termo é obrigatório ao se prescrever o trastuzmabe e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada no prontuário e a outra, entregue ao usuário ou ao seu responsável legal.