CONSULTA PÚBLICA Nº 3, DE 7 DE JULHO DE 2004

O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, no uso de suas atribuições legais adota a presente Consulta Pública e determina a sua publicação, considerando:

- A necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para as diversas doenças e, em particular, para o tratamento da OSTEODISTROFIA RENAL, que contenham critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalizem a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenças, regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

- A necessidade de que os Protocolos Clínicos e as Diretrizes Terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso técnico e científico, que sejam formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3, meta-análises de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais;

- A necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) na sua formulação, resolve:

Art. 1º - Submeter à Consulta Pública o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas - TRATAMENTO DA OSTEODISTROFIA RENAL - alfacalcidol, calcitriol e deferoxamina, constante no Anexo deste Ato e o Termo de Consentimento Informado dele integrante.

Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas às propostas de Protocolo Clínico e de Diretrizes Terapêuticas de que trata o Artigo 1º.

§ 1º - As sugestões deverão ser encaminhadas para o seguinte endereço eletrônico - osteodistrofia.daf@saude.gov.br;

§ 2º - As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas por:

a) - Estudos Clínicos de fase 3 - realizados no Brasil ou exterior;

b) - Meta-análises de Ensaios Clínicos.

§ 3º - Caso exista necessidade de enviar volumes, desde que para complementar às sugestões encaminhadas para o endereço eletrônico, conforme está previsto no § 1º deste artigo, os mesmos deverão ser enviados para o seguinte endereço: Esplanada dos Ministérios - Bloco “G” - 8º andar - sala 813-C - CEP 70058-900, com a seguinte identificação: Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos - DAF/SCTIE/MS, “TRATAMENTO DA OSTEODISTROFIA RENAL - Complementação das Sugestões encaminhadas por e-mail no dia XX/XX/2004”.

§ 4º - As sugestões deverão ser acompanhadas pelos documentos que as fundamentam, conforme previsto no § 2º, sendo que no caso de publicações estrangeiras, as mesmas deverão ser enviadas na versão original, sem tradução.

Art. 3º - Determinar que o Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos - DAF/SCTIE/MS, avalie as proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo Clínico e das Diretrizes Terapêuticas ora submetidos à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido, conforme previsto no Art. 2º, esse seja aprovado e publicado, passando a vigorar em todo o território nacional.

Art. 4º - Estabelecer que, durante o período desta Consulta Pública, e, até a publicação da versão final consolidada, as Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios deverão utilizar o Protocolo submetido à Consulta na regulação da dispensação dos medicamentos nele previsto, sendo obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da Osteodistrofia Renal, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme modelo integrante do Protocolo.

Art. 4º - Esta Consulta Pública entra em vigor na data da sua publicação.

LUIZ CARLOS BUENO DE LIMA

ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS OSTEODISTROFIA RENAL

Medicamento: alfacalcidol, calcitriol, deferoxamina

1. INTRODUÇÃO

A insuficiência renal crônica (IRC) está associada a modificações do metabolismo ósseo, do cálcio e do fósforo. A osteodistrofia renal pode ser definida como uma síndrome composta de uma variedade de alterações ósteo-articulares que acometem a quase totalidade dos pacientes com IRC (1,2). As doenças ósseas da IRC são decorrentes do conjunto de alterações do metabolismo mineral resultantes da perda de função renal e do próprio tratamento da insuficiência renal, apresentando diferentes mecanismos patológicos e achados histopatológicos. A osteodistrofia renal pode ser classificada em distúrbios com alto remodelamento ósseo, caracterizado por níveis elevados de hormônio da paratireóide, cujo principal representante é o hiperparatireoidismo secundário ou osteíte fibrosa cística, e as doenças com baixo remodelamento ósseo, que incluem a osteomalácia e a doença óssea adinâmica. Um terceiro padrão observado é a doença óssea mista que combina achados do hiperparatireoidismo secundário e osteomalácia (1,2).

Os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário são hiperfosfatemia, hipocalcemia, deficiência de calcitriol, proliferação autônoma de células da paratireóide, resistência óssea a ação do PTH, alteração no controle da transcrição do gene do PTH, anormalidades nos receptores de cálcio e vitamina D das paratireóides e alterações na degradação do PTH (1,3). As formas com baixo remodelamento ósseo podem estar associadas ao excesso de alumínio ou outros fatores. A osteomalácia também pode ser secundária ao déficit de vitamina D, hipocalcemia e hipofosfatemia persistentes, acidose metabólica e uso crônico de fenitoína ou de fenobarbital. No caso da doença óssea adinâmica, além do excesso de alumínio, outros fatores que podem contribuir para o seu desenvolvimento e progressão são o uso por períodos prolongados ou doses elevadas de análogos da vitamina D e sais de cálcio, cálcio elevado no dialisato, idade avançada, realização de diálise peritoneal e presença de diabete melito.

A prevalência e a distribuição das diferentes formas de osteodistrofia renal apresentam variação geográfica e temporal. Em trabalho publicado internacionalmente, foi avaliada a prevalência das formas de osteodistrofia renal no Brasil ao longo de um período de 16 anos (4). Foram avaliadas biópsias ósseas de 2340 pacientes sintomáticos, sendo 93,1% em programa de hemodiálise e 6,9% em programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua. No período de 1985-1990(P1) as prevalências foram as seguintes: doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo 32,3%, doença mista 16,6%, osteomalácia 32,9% e doença óssea adinâmica 18,2%. Entre 1991- 1996(P2): doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo 42,6%, doença mista 21,4%, osteomalácia 20,3% e doença óssea adinâmica 15,7%. Entre 1997-2001(P3): doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo 44% (p < 0,05 na comparação entre P1 e P3), doença mista 23,9% (p < 0,05 na comparação entre P1 e P3), osteomalácia 11,7% e doença óssea adinâmica 20,4% (p < 0,05 na comparação entre P2 e P3). Excesso de alumínio ocorreu em 61,3% dos pacientes no P1 com redução significativa para 42,5% no P3. A redução da prevalência do excesso de alumínio deve-se provavelmente ao melhor controle da qualidade da água utilizada na diálise e à redução na utilização de quelantes do fósforo contendo alumínio.

A presença de osteodistrofia renal é uma condição que aumenta a morbidade associada à IRC (1-3). Além disso, estudos epidemiológicos mostram que alterações no produto cálcio-fósforo e o hiperparatireoidismo secundário estão associados a aumento da mortalidade cardiovascular e total entre os pacientes com IRC (5,6). O excesso de alumínio é potencialmente fatal e está ainda associado à anemia e resistência ao tratamento com eritropoetina (7,8).

2. CLASSIFICAÇÃO - CID 10

N18.0 Doença renal em estágio final;

N18.8 Outra insuficiência renal crônica;

N18.9 Insuficiência renal crônica não especificada;

N25.0 Osteodistrofia renal;

N25.8 Hiperparatireoidismo secundário de origem renal. 3.

DIAGNÓSTICO

3.1. Diagnóstico clínico

A maioria dos pacientes com osteodistrofia renal é assintomática. Os sintomas costumam aparecer tardiamente, com os pacientes já em programa de diálise. As principais manifestações incluem dor óssea, aumento do risco de fraturas, fraqueza muscular (especialmente da musculatura proximal), ruptura espontânea de tendões, prurido e calcificações metastáticas envolvendo vasos de pequeno e médio calibre, subcutâneo, articulações, tecidos periarticulares, olhos, pulmão e coração. A calcifilaxia corresponde a lesões isquêmicas necróticas que podem ocorrer em extremidades, secundárias à oclusão vascular e calcificação metastática. Pacientes com sobrecarga de alumínio podem apresentar alterações do sistema nervoso central como disartria, apraxia, mutismo, convulsões e demência.

3.2. Diagnóstico radiológico As alterações radiológicas da osteodistrofia renal são pouco sensíveis para o diagnóstico e estão presentes somente nos casos mais severos. No hiperparatireoidismo secundário o achado mais característico é o aumento da reabsorção óssea subperiosteal, evidenciado inicialmente na face radial das falanges médias e falanges distais particularmente do segundo e terceiro dedos. Outros locais que costumam apresentar erosões ósseas são a porção superior da tíbia, cabeça do fêmur e úmero e clavículas. Áreas de reabsorção óssea e osteosclerose na calota craniana determinam um padrão radiológico de aspecto granular. Lesões osteoscleróticas são comuns na coluna vertebral, ossos da pelve e ossos longos. A osteomalácia apresenta achados menos característicos, sendo o principal a presença de pseudofraturas.

3.3 Diagnóstico laboratorial

As alterações bioquímicas e histológicas da osteodistrofia renal ocorrem mais precocemente, precedendo as manifestações clínicas e radiológicas. A avaliação bioquímica básica do metabolismo ósseo nos pacientes com IRC envolve as dosagens de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH intacto, as quais devem ser realizadas periodicamente conforme a Portaria n° 82/GM do Ministério da Saúde, de 03 de janeiro de 2000, publicada no Diário Oficial da União de 08 de fevereiro de 2000.

O principal marcador utilizado para o diagnóstico e manejo da osteodistrofia renal é o PTH. Níveis de PTH intacto superiores a 200 pg/ml apresentaram valor preditivo positivo de 88 % para o diagnóstico de doença óssea relacionada ao hiperparatireoidismo secundário, enquanto níveis abaixo de 65 pg/ml apresentaram valor preditivo positivo de 78 % para o diagnóstico de doença óssea adinâmica (9). Em outro estudo, todos os pacientes com PTH inferior a 65 pg/ml apresentaram biópsia óssea normal ou doença adinâmica, níveis superiores a 450 pg/ml apresentaram especificidade de 100 % e 95,5 % para o diagnóstico de doença com alto remodelamento ósseo nos pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal, respectivamente (10). Níveis de PTH entre 65 e 450 pg/ml não foram capazes de identificar adequadamente o tipo de lesão óssea.