PORTARIA Nº 74, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2006

O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, no uso de suas atribuições legais,

Considerando a necessidade de estabelecer o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Osteodistrofia Renal, que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, racionalize a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da doença, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

Considerando a Consulta Pública GM/MS no- 3, de 7 de julho de 2004, a que foi submetido o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Osteodistrofia Renal, que promoveu ampla discussão e possibilitou a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde na sua formulação, resolve:

Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - OSTEODISTROFIA RENAL, na forma do Anexo desta Portaria.

§ 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença, os critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliação deste tratamento, é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos.

§ 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria;

§ 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de autorizaçãoe dispensação dos medicamentos nele previstos;

§ 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da Osteodistrofia Renal, o que deverá ser formalizado através da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme o modelo integrante do Protocolo.

Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário

MOISÉS GOLDBAUM

ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS OSTEODISTROFIA RENAL ALFACALCIDOL , CALCITRIOL E DESFERROXAMINA

1.INTRODUÇÃO

A insuficiência renal crônica (IRC) está associada a alterações do metabolismo ósseo, do cálcio e do fósforo. A osteodistrofia renal pode ser definida como uma síndrome composta de uma variedade de alterações ósteo-articulares que acometem a quase totalidade dos pacientes com IRC. As doenças ósseas da IRC são decorrentes de um conjunto de alterações do metabolismo mineral resultante da perda de função renal e do próprio tratamento da insuficiência renal, apresentam diferentes mecanismos patológicos e achados histopatológicos. A osteodistrofia renal pode ser classificada em distúrbios com alto remodelamento ósseo, caracterizado por níveis elevados de hormônio da paratireóide, cujo principal representante é o hiperparatireoidismo secundário ou osteíte fibrosa cística, e as doenças com baixo remodelamento ósseo que incluem a osteomalácia e a doença óssea adinâmica. Um terceiro padrão observado é a doença óssea mista que combina achados do hiperparatireoidismo secundário e osteomalácia.1,2

Os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário são a retenção de fósforo, a hipocalcemia e a deficiência de calcitriol, proliferação autônoma de células da paratireóide, a resistência óssea à ação do PTH, alteração no controle da transcrição do gene do PTH, anormalidades nos receptores de cálcio e vitamina D das paratireóides e alterações na degradação do PTH.1,3 As formas com baixo remodelamento ósseo podem estar associadas ao excesso de alumínio ou outros fatores. A osteomalácia também pode ser secundária ao déficit de vitamina D, a hipocalcemia e hipofosfatemia persistentes, a acidose metabólica e ao uso crônico de fenitoína ou de fenobarbital. No caso da doença óssea adinâmica, além do excesso de alumínio, outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento e progressão são o uso por períodos prolongados ou doses elevadas de derivados da vitamina D e sais de cálcio, cálcio elevado no dialisato, idade avançada, realização de diálise peritoneal e presença de diabete melito.

A prevalência e a distribuição das diferentes formas de osteodistrofia renal apresentam variação geográfica e temporal. A prevalência das formas de osteodistrofia renal no Brasil foi estudada ao longo de um período de 16 anos.4 Foram avaliadas biópsias ósseas de 2340 pacientes sintomáticos, sendo 93,1% em programa de hemodiálise e 6,9% em programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua. No período de 1985-1990(P1) as prevalências foram as seguintes: doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo 32,3%, doença mista 16,6%, osteomalácia 32,9% e doença óssea adinâmica 18,2%. Entre 1991-1996(P2): doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo 42,6%, doença mista 21,4%, osteomalácia 20,3% e doença óssea adinâmica 15,7%. Entre 1997-2001(P3): doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo 44% (p < 0,05 na comparação entre P1 e P3), doença mista 23,9% (p < 0,05 na comparação entre P1 e P3), osteomalácia 11,7% e doença óssea adinâmica 20,4% (p < 0,05 na comparação entre P2 e P3). Excesso de alumínio ocorreu em 61,3% dos pacientes no P1 com redução significativa para 42,5% no P3. A redução da prevalência do excesso de alumínio deve-se provavelmente ao melhor controle da qualidade da água utilizada na diálise e à redução na utilização de quelantes do fósforo contendo alumínio.

A presença de osteodistrofia renal é uma condição que aumenta a morbidade associada à IRC 1-3 Além disso, estudos epidemiológicos mostram que alterações no produto cálcio-fósforo e o hiperparatireoidismo secundário estão associados a aumento da mortalidade cardiovascular e total entre os pacientes com IRC.5-13 O excesso de alumínio é potencialmente fatal e está ainda associado à anemia e resistência ao tratamento com eritropoetina.14

2.CLASSIFICAÇÃO - CID 10

·N25.0 Osteodistrofia renal

3.DIAGNÓSTICO

3.1. Diagnóstico clínico

A maioria dos pacientes com osteodistrofia renal é assintomática.

Os sintomas costumam aparecer tardiamente, com os pacientes já em programa de diálise. As principais manifestações incluem dor óssea, aumento do risco de fraturas, fraqueza muscular (especialmente da musculatura proximal), ruptura espontânea de tendões, prurido e calcificações metastáticas envolvendo vasos de pequeno e médio calibre, subcutâneo, articulações e tecidos periarticulares, olhos, pulmão e coração. A calcifilaxia corresponde a lesões isquêmicas necróticas que podem ocorrer em extremidades, secundáriasà oclusão vascular e calcificação metastática. Pacientes com sobrecarga de alumínio podem apresentar alterações do sistema nervoso central como disartria, apraxia, mutismo, convulsões e demência.

3.2. Diagnóstico radiológico

As alterações radiológicas da osteodistrofia renal são pouco sensíveis para o diagnóstico e estão presentes somente nos casos mais graves. No hiperparatireoidismo secundário o achado mais característico é o aumento da reabsorção óssea subperiosteal, evidenciado inicialmente na face radial das falanges médias e falanges distais particularmente do segundo e terceiro dedos. Outros locais que costumam apresentar erosões ósseas são a porção superior da tíbia, a cabeça do fêmur e úmero e as clavículas. Áreas de reabsorção óssea e osteosclerose na calota craniana determinam um padrão radiológico de aspecto granular. Lesões osteoscleróticas são comuns na coluna vertebral, ossos da pelve e ossos longos. A osteomalácia apresenta achados menos característicos, sendo o principal a presença de pseudofraturas.

3.3 Diagnóstico laboratorial

As alterações bioquímicas e histológicas da osteodistrofia renal ocorrem mais precocemente, precedendo as manifestações clínicas e radiológicas. A avaliação bioquímica básica do metabolismo ósseo nos pacientes com IRC envolve as dosagens de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH intacto, as quais devem ser realizadas periodicamente conforme a Portaria n° 82/GM do Ministério da Saúde, de 03 de janeiro de 2000, publicada no Diário Oficial da União de 08 de fevereiro de 2000.

O principal marcador utilizado para o diagnóstico e manejo da osteodistrofia renal é o PTH, dosado em sua forma intacta. Níveis
de PTH superiores a 200 pg/ml apresentaram valor preditivo positivo de 88% para o diagnóstico de doença óssea relacionada ao hiperparatireoidismo secundário, enquanto níveis abaixo de 65 pg/ml apresentaram valor preditivo positivo de 78% para o diagnóstico de doença óssea adinâmica.15 Em outro estudo, todos os pacientes com PTH inferior a 65 pg/ml apresentaram biópsia óssea normal ou doença adinâmica, níveis superiores a 450 pg/ml apresentaram especificidade de 100% e 95,5% para o diagnóstico de doença com alto remodelamento ósseo nos pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal, respectivamente.16 Níveis de PTH entre 65 e 450 pg/ml não foram capazes de identificar adequadamente o tipo de lesão óssea.

O diagnóstico laboratorial do excesso de alumínio pode ser realizado por dosagens seriadas do alumínio sérico e pelo teste da desferroxamina.17,18 A dosagem basal de alumínio é obtida antes do início da sessão de hemodiálise. A desferroxamina deve ser administrada na dose de 5mg/kg de peso diluída em 100-150 ml de soro glicosado 5% e infundida durante a última hora desta sessão de hemodiálise. A dosagem de alumínio é realizada novamente no início da próxima sessão. O teste é considerado positivo quando houver um incremento de alumínio maior que 50ug/l após o uso de desferroxamina comparado ao valor plasmático basal. No entanto, para diagnóstico de intoxicação por alumínio devem ser considerados em conjunto o quadro clínico e laboratorial.

3.4 Biópsia óssea

A biópsia óssea com dupla marcação por tetraciclina é o padrão-ouro para o diagnóstico da osteodistrofia renal, porém em função da complexidade de sua realização, não é utilizada rotineiramente, estando indicada apenas em situações específicas. As indicações para a realização de biópsia óssea incluem: diagnóstico diferencial em casos de suspeita de doença com baixa remodelação óssea (doença óssea adinâmica e excesso de alumínio), avaliação da presença de excesso de alumínio previamente à realização de paratireoidectomia.19

4.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

4.1 Critério de inclusão de pacientes com IRC para uso de alfacalcidol ou calcitriol§Pacientes em tratamento não dialítico com IRC grau 3 (depuração da creatinina entre 30 a 59 ml/min/1.73m2) e PTH intacto superior a 70 pg/ml

§Pacientes com IRC grau 4 (depuração da creatinina entre 15 a 29 ml/min/1.73 m2): Se PTH intacto superior a 110 pg/ml§Pacientes com IRC grau 5 (depuração da creatinina inferior a 15 ml/min/1.73m2 ou com tratamento dialítico) com pelo menos 1
dos seguintes critérios:

a) PTH superior a 200 pg/ml

b) Pós-paratireoidectomia

c) Osteomalácia por deficiência de vitamina D

4.2 Critérios de inclusão de pacientes com IRC para uso de desferroxamina

Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:

§Alumínio sérico basal superior a 200 μg/l

§Teste da desferroxamina com elevação do nível de alumínio superior a 50 μg/l concomitante a níveis de ferritina superiores a 100 ng/ml, independentemente do nível de PTH intacto

§Biópsia óssea com diagnóstico de excesso de alumínio (superfície trabecular óssea com mais de 20% de sua extensão recoberta por alumínio)

5.CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Não poderão receber alfacalcidol ou calcitriol pacientes que apresentarem:

§Hiperfosfatemia (fósforo sérico superior a 5,5 mg/dl)

§Hipercalcemia (cálcio sérico superior aos valores de referência do método de dosagem utilizado)

§Produto cálcio x fósforo superior a 55 mg2/dl2

§Evidência de toxicidade à vitamina D

§Doença hepática (exclusão somente para alfacalcidol)

6.PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A prevenção e o tratamento do hiperparatireoidismo secundário na IRC envolvem o controle dos níveis séricos do fósforo e do cálcio, emprego de análogos da vitamina D e também tratamento cirúrgico com paratireoidectomia.20,21

O manejo do fósforo e do cálcio na IRC está regulamentado pelo Ministério da Saúde conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Tratamento da Hiperfosfatemia , Portaria SAS/MS n° 860 de 04 de novembro de 2002.22

Os análogos da vitamina D disponíveis atualmente no Brasil são o calcitriol e o alfacalcidol. Sua utilização no tratamento de pacientes com IRC foi avaliada por meio de estudos de séries de casos e ensaios clínicos randomizados, envolvendo pacientes em tratamento dialítico ou não. O uso do alfacalcidol oral foi comparado a placebo em ensaio clínico randomizado, duplo-cego, incluindo 176 pacientes com IRC em tratamento não dialítico.23 Após 2 anos de tratamento, houve normalização da biópsia óssea em 42% dos pacientes do grupo alfacalcidol e em 4% do grupo placebo. Outro ensaio clínico randomizado, comparado contra placebo, incluindo 46
pacientes, mostrou redução significativa dos níveis de PTH com uso de calcitriol também em pacientes com IRC em tratamento não dialítico. 24 Nestes estudos não houve associação significativa do tratamento com piora da função renal. Estudos de séries de casos demonstraram reduções significativas do PTH com o uso de calcitriol ou alfacalcidol em pacientes em tratamento dialítico. 25-29

Em relação ao uso oral ou intravenoso, em ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado por placebo (calcitriol EV + placebo VO em um grupo e placebo EV + calcitriol VO em outro), não houve diferença entre a administração de calcitriol por via oral ou intravenosa quanto à redução dos níveis de PTH nos pacientes em diálise.30 Não há estudos comparando diretamente calcitriol com alfacalcidol, porém a dose de alfacalcidol em geral é 50 a 75% maior.1 Assim, tanto a escolha da droga como da via de administração podem levar em consideração custo e disponibilidade.

O tratamento farmacológico do hiperparatireoidismo secundário nem sempre é eficaz, podendo haver necessidade da realização
de paratireoidectomia.31 As indicações são: hiperparatireoidismo persistente (níveis de PTH superiores a 700 pg/ml mesmo após terapia com calcitriol ou alfacalcidol), hipercalcemia, hiperfosfatemia ou elevação do produto cálcio x fósforo persistentes, dores ósseas, fraturas ou deformidades esqueléticas progressivas, calcificações ectópicas e calcifilaxia. Como a doença óssea por excesso de alumínio pode piorar após a realização de paratireoidectomia, sua presença deverá ser excluída previamente por biópsia óssea ou teste da desferroxamina.

A prevenção e tratamento da intoxicação por alumínio incluem evitar a diminuição da exposição do paciente ao alumínio. Para tanto, deve-se realizar controle rigoroso dos níveis de alumínio na água utilizada na diálise e evitar o emprego de quelantes de fósforo que contenham alumínio.

A desferroxamina é um agente quelante que promove a remoção do alumínio dos tecidos para o sangue possibilitando sua remoção durante a diálise. Sua utilização para tratamento do excesso de alumínio foi relatada a partir de 1980 em série de casos, apresentando melhora de sintomas em comparação a controles históricos. 32 Em 1996, em ensaio clínico não controlado, 41 pacientes em tratamento dialítico agudamente intoxicados com alumínio, foram submetidos a tratamento com desferroxamina por 6 meses, mostrando- se eficaz no tratamento da sobrecarga de alumínio.33

6.1. Fármacos

§Alfacalcidol: cápsulas de 0,25 μg e 1 μg

§Calcitriol: cápsulas de 0,25 μg e ampolas de 1μg para uso intravenoso

§Desferroxamina: frasco-ampola com 500 mg de pó liofilizado + ampolas de 5 ml de água

6.2. Esquemas de Administração

§Alfacalcidol

Pacientes com IRC grau 3 e 4: dose inicial de 0,25 - 0,5μg/dia

Pacientes com IRC grau 5: dose inicial de 1 - 2 μg, 3 vezes por semana, após a hemodiálise e 3 vezes por semana em diálise peritonial.

§Calcitriol

Pacientes com IRC grau 3 e 4: dose inicial de 0,25 - 0,5μg/dia

Pacientes com IRC grau 5:

a) Via oral: 0,25 - 0,5 μg/ diariamente ou 0,5 - 1 μg, 3 vezes por semana, após a diálise, sendo que nos casos com PTH superior a 400 pg/ml deve-se preferir o uso intermitente; nos casos de diálise peritonial deve-se utilizar a dose de 0,5 - 1 μg, 3 vezes por semana.

b) Via intravenosa: 0,5 - 2 μg, 3 vezes por semana, após a diálise

As doses de alfacalcidol e calcitriol serão ajustadas de acordo com os níveis séricos de cálcio, fósforo e produto cálcio X fósforo, com aumentos de 0,25 a 0,5μg a cada 4 semanas, e de acordo com os níveis de PTH intacto dosados ao menos duas vezes por ano.

Pacientes submetidos à paratireodectomia cirúrgica a dose será indicada pelo médico assistente de acordo com os níveis de cálcio durante a hospitalização do paciente.

§Desferroxamina

Pacientes em hemodiálise: dose semanal de 5 mg/kg, em infusão venosa nos últimos 60 minutos da sessão de diálise, durante 3 meses. Deve ser aplicada na primeira ou segunda sessão de diálise da semana. Caso o paciente persista com sintomas o tratamento deverá ser mantido por mais 3 meses. Em pacientes assintomáticos o tratamento deverá ser interrompido por 4 semanas e realizado novo teste de desferroxamina. Caso o teste seja positivo o tratamento deverá ser repetido por mais 3 meses. Caso o teste seja negativo, aguardar 4 semanas e repetir o teste. Se teste positivo, repetir tratamento por mais 3 meses.

Pacientes em diálise peritonial ambulatorial contínua: 250- 500 mg intraperitonial na última bolsa do dia.

Pacientes em diálise peritoneal cíclica contínua: 5 mg/kg/semana em infusão intravenosa, em 1 hora, no mínimo 5 horas antes de iniciar a diálise.

6.3. Benefícios esperados com o tratamento clínico

Alfacalcidol e calcitriol

§controle do hiperparatireoidismo secundário

§melhora lesões ósseas

§melhora sintomas

Desferroxamina

§controle do excesso de alumínio

§melhora dos sintomas

7.MONITORIZAÇÃO

O objetivo do tratamento com alfacalcidol e calcitriol é manter o nível de PTH entre 100 - 300 pg/ml, que corresponde a 2 - 4 vezes o limite superior da normalidade em pacientes sem IRC.

Após ter sido atingido nível de PTH alvo, a dose utilizada deverá ser reduzida em 50% para a manutenção do tratamento. A supressão excessiva do PTH deve ser evitada, pois aumenta o risco de doença óssea adinâmica.34 As principais complicações relacionadas ao uso do alfacalcidol e do calcitriol são a hipercalcemia e a hiperfosfatemia.35

A monitorização dos níveis de cálcio, fósforo e PTH deverá ser realizada periodicamente conforme a Portaria n° 82/GM do Ministério da Saúde, de 03 de janeiro de 2000, publicada no Diário Oficial da União de 08 de fevereiro de 2000. Pacientes em tratamento não dialítico deverão realizar calciúria de 24 horas mensalmente. Em caso de hipercalcemia, hipercalciúria ou hiperfosfatemia a dose deverá ser reduzida ou até mesmo suspensa temporariamente.

A monitorização do tratamento do excesso de alumínio deverá ser realizada por meio do teste da desferroxamina conforme referido na descrição do esquema de administração. O principal efeito adverso do tratamento com desferroxamina é o aumento do risco de mucormicose, infecção fúngica grave, com alta mortalidade. Em registro internacional foram relatados 59 pacientes com mucormicose e IRC, sendo que 78 % destes estavam em uso de desferroxamina.35

Nesse registro a maioria dos pacientes estava utilizando doses elevadas de desferroxamina, diferentemente da dose preconizada atualmente.

Outros efeitos adversos incluem neurotoxicidade visual e auditiva, distúrbios gastro-intestinais, piora dos sintomas neurológicos,
hipotensão e anafilaxia.34 Recomenda-se avaliação oftalmológica e otorrinolaringológica antes do início do tratamento e após cada período de uso do medicamento.

8.TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.

9.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Llach F, Bover J. Renal osteodystrophies. In: Brenner BM. Brenner & Rector´s The Kidney. 6.ed. Philadelphia:WB Saunders Company. 2000. p. 2103-2186.

2.Hruska KA, Teitelbaum SL. Renal osteodystrophy. N Engl J Med. 1995;333:166-174.

3.Fukagawa M. Kazama JJ, Kurokawa K. Renal osteodystrophy and secondary hyperparathyyroidism. Nephrol Dial Transplant
2002;17(supl 10):2-5.

4.Araújo SMHA, Ambrosoni P, Lobão RRS et al. The renal osteodystrophy pattern in Brazil and Uruguay: an overview. Kidney Int. 2003;63 (supl 17): S54-S56.

5.Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.

6.Ganesh SK, Stack AG, Levin NW, Hulbert-Shearon T, Port FK. Association of elevated serum PO4, Ca x PO4 product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2131-2138.

7.Alfred AC, LeGendre GR, Kaehny WD. The dialysis encephalopathy syndrome. Possible aluminium intoxication. N Engl J Med. 1976;294:184-188.

8.Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, Luft FC. Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis. 1996 Mar;27(3):394-401.

9.Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, Wang Y, Chung J, Emerick A, Greaser L, Elashoff RM, Salusky IB. Coronary-artery calcification in young adults with endstage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1478-83.

10.Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension. 2001 Oct;38(4):938-42.

11.London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier B, Adda H. Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardiovascular mortality. Nephrol Dial Transplant. 2003 Sep;18(9):1731-40.

12.Young EW, Albert JM, Satayathum S, Goodkin DA, Pisoni RL, Akiba T, Akizawa T, Kurokawa K, Bommer J, Piera L, Port FK. Predictors and consequences of altered mineral metabolism: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int. 2005 Mar; 67( 3): 1179- 87.

13.Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208- 18.

14.Rosenlöf K, Fyhrquist F, Tenhunen R. Erythropoietin, aluminium, and anaemia in patients on haemodialysis. Lancet 1990;335:247-249.

15.Sherrard DJ, Hercz G, Pei Y, Segre G. The non-invasive assessment of renahl osteodystrophy. J Am Soc Nephrol. 1993;4:701.

16.Quanle Q, Faugere MCM, Geng Z, Malluche HH. Predictive value of serum parathyroid hormone levels for bone turnover in patients on chronic maitenance dialysis. Am J Kidney Dis. 1195; 26: 622- 631.

17.De Broe ME, Drüeke TB, Ritz E. Diagnosis and treatment of aluminium overload in end-stage renal failure patients. Nephrol Dial Transplant. 1993;8 (suppl 1):1-4.

18.Cannata-Andia. JB. Pathogenesis, prevention and management of low-bone turnover. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 (supl 5):15-17.

19.Ferreira MA. Diagnosis or renal osteodystrophy:when and how to use biochemical markers and non-invasive methods; when bone bipsy is needed. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 (supl 5):8- 14.

20.Goodman WG. Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2003;18 (supl 3):iii2-iii8.

21.Elder G, Faull R, Branley P, Hawley C; Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI). The CARI guidelines. Management of bone disease, calcium, phosphate and parathyroid hormone. Nephrology (Carlton). 2006 Apr;11 Suppl 1:S230-61.

22.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas: Medicamentos Excepcionais. Brasília. Ministério da Saúde. 2002.

23.Goodman WG. Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2003;18 (supl 3):iii2-iii8.

24.Hamdy NAT, Kanis JA, Beneton MNC. Effect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure. BMJ 1195;310:358-363.

25.Ritz E, Kuster S, Schmidt-Gayk H, Stein G et al. Lowdose calcitriol prevents rise in 1,84-iPTH without affectin serum calcium and phosphate in patients with moderate renal failure (prospective placebo-controlled multicentre trial). Nephrol Dial Transplant. 1995;10:2228-2234.

26.Andress Dl, Norris KC, Coburn JW, Slatopolsky EA, Sherrard DJ. Intravenous calcitriol in the treatment of refractory osteitis fibrosa of chronic renal failure. N Engl J Med. 1989;321:274- 279.

27.Oettinger CW, Olier JC, Macon EJ. The effects of calcium carbonate as the sole phosphate binder in combination with low
calcium dialysate and calcitriol therapy in chronic dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1992;3:955-1001.

28.Cannella G, Bonucci F, Rolla D et al. Evidence of healing of secondary hyperparathyroidism in chronically hemodialyzed uremic patients treated with long-term intravenous calcitriol. Kidney Int. 1994; 46: 1124- 1132.

29.Rapoport J, Mostoslavski M, Ben-David A et al. Sucessful treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients with oral pulse 1-alpha-hydroxy-cholecalciferol therapy. Nephron 1996;72:150-154.

30.Quarles LD, Yohay DA, Carroll BA et al. Prospective trial of pulse oral versus intraenous calcitriol treatment of hyperparathyroidism in ESRD. Kidney Int.1994;45:1710-1721.

31.Ritz E, Schöming M. Management of disturbed calcium metabolism in uraemic patients: indications for parathyroidectomy. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 (supl 5):25-29.

32.Ackrill P, Ralston AJ, Day JP, Hodge KC. Sucessful removal of aluminium from a patient with dialysis encephalopathy. Lancet 1980;2:692-693.

33.Barata JD, D´ Haese PC, Pires C, Lamberts LV, Simões J, De Broe ME. Low dose (5mg/kg) desferrioxamine treatment in acutely aluminium-intoxicated haemodialysis patients using two drug administration schedules. Nephrol Dial Transplant 1996;11:125-132.

34.Goodman WG, Ramirez JA, Belin TR et al. Development of adynamic bone disease in patients with secondary hyperparathyroidism after intermittent calcitriol therapy. Kidney Int 1994; 46: 1160.

35.Drug Facts and Comparisons 2002. 56 ed. St Louis:Facts and Comparisons,2002.

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ALFACALCIDOL , CALCITRIOL E DESFERROXAMINA

Eu,.......................................................................................,(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicmantos alfacalcidol, calcitriol e desferroxamina para o tratamento da osteodistrofia renal.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento
seja interrompido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico.............................................................................................. (nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Assim, declaro que:

Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefícios:

·alfacalcidol e calcitriol: controle do hiperparatireoidismo secundário, melhora das lesões ósseas, melhora dos sintomas.

·desferroxamina: controle do excesso de alumínio, melhora dos sintomas.

Fui também claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contraindicações e riscos:

·medicamentos classificados na gestação como categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);

·a segurança para o uso dos medicamentos alfacalcidol e calcitriol durante a amamentação deve ser avaliada pelo médico assistente considerando riscos e benefícios, visto ser excretado pelo leite materno;

·os efeitos colaterais já relatados para alfacalcidol e calcitriol são os seguintes: hipercalcemia caracterizada por dor óssea, prisão de ventre, diarréia, secura da boca, dor de cabeça, sede intensa, aumento da freqüência ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metálico, dor muscular, náuseas, vômitos, cansaço e fraqueza. Efeitos crônicos podem incluir conjuntivite, diminuição da libido, irritabilidade, calcificação ectópica, coceiras, infecções do trato urinário, febre alta, aumento da pressão arterial, batimentos cardíacos irregulares, aumento da sensibilidade dos olhos à luz ou irritação, hiperfosfatemia, hipercolesterolemia, aumento das enzimas ALT e AST, perda de peso, pancreatite e psicose que é o sintoma mais raro.

·os efeitos colaterais já relatados para desferroxamina são reações no local de aplicação da injeção (dor, inchaço, coceira, vermelhidão) urina escura, vermelhidão da pele, coceira, reações alérgicas, visão borrada, catarata, distúrbios de audição, zumbidos, tontura, dificuldade para respirar, desconforto abdominal, diarréia, cãibra nas pernas, taquicardia, febre, retardo no crescimento (em pacientes que começam tratamento antes dos 3 anos de vida), distúrbio renal, suscetibilidade a infecções (Yersinia e murcomicose).

·medicamentos são contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao fármaco,·risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu trata¬mento desde que
assegurado o anonimato.

Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico. O meu tratamento constará do(s)
seguinte(s) medicamento(s):

alfacalcidol

calcitriol

desferroxamina

Paciente:
Documento de identidade:
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )		Idade:
Endereço:
Cidade:	CEP:		Telefone: ( )
Responsável legal (quando for o caso):
Documento de identidade do responsável legal:
Assinatura do paciente ou do responsável legal

 

Médico responsável:			CRM:	UF:
Endereço:
Cidade:		CEP:	Telefone: ( )
	Assinatura e carimbo do médico		Data

Observações:

1.O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.

2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e outra será entregue ao paciente.