Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Gabinete do Ministro
PORTARIA Nº 491, DE 9 DE MARÇO DE 2006
(Revogada pela PRT GM/MS nº 3.089 de 16.12.2009)
Dispõe sobre a expansão do Programa “Farmácia
Popular do Brasil”.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição
que lhe confere o art. 87, II, da Constituição, e com fundamento
em seu artigo 195 e nos arts. 2º, parágrafo único, e 3º
do Decreto nº 5.090, de 20 de maio de 2004, e
Considerando a necessidade de oferecer alternativas de acesso à assistência
farmacêutica, com vistas à promoção da integralidade
do atendimento à saúde;
Considerando a meta de assegurar medicamentos essenciais para o tratamento
dos agravos com maior incidência na população, mediante
redução de seu custo para os pacientes, especialmente os que
não buscaram atendimento pelo Sistema Único de Saúde;
Considerando o impacto das despesas com assistência médica
no orçamento doméstico, cujo poder aquisitivo deve ser preservado
para a satisfação das necessidades básicas do grupo familiar;
Considerando o dever do Estado de garantir os meios indispensáveis
à prevenção, promoção e recuperação
da saúde, ponderadas as limitações estabelecidas na Lei
de Orçamento Anual; e
Considerando que o Programa “Farmácia Popular do Brasil”
prevê, além da instalação das Farmácias
Populares em parceria com estados, municípios e entidades, a efetivação
do programa em rede privada de farmácia e drogaria, resolve:
CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art. 1º A expansão do Programa “Farmácia Popular
do Brasil” consistirá no pagamento pelo Ministério da
Saúde de percentual do Valor de Referência (VR), por unidade
farmacotécnica (uf), do princípio ativo de medicamentos, para
dispensação diretamente no comércio farmacêutico,
mediante complementação, pelo paciente, da diferença
para o preço de venda da correspondente apresentação
que lhe foi prescrita ou do genérico equivalente.
Art. 2º O objetivo do Programa, na promoção da assistência
terapêutica integral, é o de favorecer a aquisição
de medicamentos indispensáveis ao tratamento de doenças com
maior prevalência na população, com redução
de seu custo para os seus portadores.
Art. 2º O objetivo do programa, na promoção da
assistência terapêutica integral, é o de favorecer a aquisição
de medicamentos indicados para tratamento de doenças com maior prevalência
na população ou destinados a ações de saúde
de amplo impacto social, com redução de seu custo para os usuários (Redação dada pela PRT GM/MS nº 1.414 de 13.06.2007)
§ 1º Cada princípio ativo, a sua concentração,
a sua indicação, o seu VR, por uf, a respectiva metodologia
de cálculo e o correspondente percentual que será suportado
pelo Ministério da Saúde constam do Anexo I a esta Portaria.
§ 2º Quaisquer dados do Anexo I poderão
ser modificados unilateralmente pelo Ministério da Saúde, sem
afetar a forma de fixação do preço de venda do medicamento,
prevista em Lei.
§ 3º Nas apresentações com preço
de venda inferior ao VR do princípio ativo, o Ministério da
Saúde contribuirá com o mesmo percentual encontrado pela aplicação
do critério para calculá-lo, descrito no Anexo I.
§ 4º A alternativa oferecida à conveniência
do paciente não prejudica a obtenção do medicamento na
rede pública de assistência à saúde, onde será
dispensado gratuitamente.
CAPÍTULO II
DA DISPENSAÇÃO
Art. 3º O paciente deverá apresentar obrigatoriamente, ao estabelecimento
farmacêutico habilitado no Programa, documento que comprove o número
de sua inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas –
CPF, expedido pela Secretaria da Receita Federal do Ministério da Fazenda
– SRF.
Art. 4º A dispensação somente poderá ocorrer mediante
apresentação de receita, de que conste, claramente, o número
da inscrição do médico assistente no Conselho Regional
de Medicina – CRM.
§ 1º As prescrições terão
validade de, no máximo, cento e oitenta dias.
§ 2º O quantitativo do medicamento prescrito deverá
corresponder à posologia mensal compatível com os consensos
de tratamento da patologia para que é indicado.
§ 1º As prescrições terão
validade de, no máximo, cento e oitenta dias, exceto para anticoncepcionais,
que poderá abranger o período de um ano. (Redação dada pela PRT GM/MS nº 1.414 de 13.06.2007)
§ 2º A dispensação do medicamento
deverá corresponder à posologia mensal compatível com
os consensos de tratamento dos casos para que é indicado. (Redação dada pela PRT GM/MS nº 1.414 de 13.06.2007)
Art. 5º Recebido o pedido de compra, na conformidade das instruções
constantes do Anexo II a esta Portaria e satisfeitas as condições
que estabelece, o Ministério da Saúde, por intermédio
do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
– DATASUS – processará, por meio eletrônico, a Autorização
de Dispensação de Medicamento - ADM, em tempo real.
§ 1º O DATASUS organizará, para uso da Secretaria
de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos - SCTIE, responsável
pela execução do Programa, cadastro atualizado das apresentações
dos medicamentos à base dos princípios ativos relacionados no
Anexo I.
§ 2º O cadastro será feito pelo código
de barras-EAN da embalagem do medicamento, transmitido pelos fabricantes à
Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que disponibilizará
as informações ao DATASUS.
Art. 6º O cupom vinculado emitido pelo emissor de cumpom fiscal de cada
dispensação deverá conter espaço para a assinatura
do paciente, a quem se entregará uma via, retida a outra pelo estabelecimento.
Parágrafo único. Os estabelecimentos habilitados no Programa
deverão manter por cinco anos as vias retidas do cupom vinculado, arquivadas
em ordem cronológica de emissão, à disposição
dos sistemas de controles instituídos, especialmente do Departamento
Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde – DENASUS.
CAPÍTULO III
DA HABILITAÇÃO AO PROGRAMA
Art. 7º Os estabelecimentos de comércio farmacêutico, compreendidas
as firmas individuais ou as empresas de rede de farmácias ou drogarias,
para participar do Programa, deverão satisfazer os seguintes requisitos,
conforme o caso:
I - inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas
Jurídicas - CNPJ, da SRF;
II - autorização de funcionamento, emitida
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA,
ativa e válida, nos termos da Resolução da Diretoria
Colegiada - RDC nº 238, de 27 de dezembro de 2001, ou licença
de funcionamento expedida pelo órgão de vigilância sanitária
local ou regional;
III - farmacêutico responsável, inscrito no
Conselho Regional de Farmácia - CRF, com o encargo de, além
de suas atribuições legais, administrar, ali, as transações
do Programa, além de receber queixas ou reclamações e
estabelecer a interlocução com o Ministério da Saúde;
IV - registro na Junta Comercial;
V - equipamento eletrônico, habilitado a emitir cupom
fiscal e vinculado, para processar as dispensações, segundo
a sistemática estabelecida no Anexo II a esta Portaria;
VI - situação de regularidade com a Previdência
Social;
VII - pessoal treinado para atuar no Programa, de acordo
com as normas e procedimentos estabelecidos; e
VIII - preço do medicamento não superior ao
autorizado pela Câmara de Medicamentos do Ministério da Saúde
- CMED.
§ 1º Ressalvado o disposto no inciso VI deste artigo,
é dispensável, para a habilitação, a satisfação
das exigências previstas nos arts. 28 a 31 da Lei nº 8.666, de
21 de junho de 1993, por força do disposto em seu art. 32, § 1º.
§ 2º O acesso ao sítio do Programa, na INTERNET,
e a efetuação de todas as transações, que estabelece,
ocorrerá mediante senha para uso do responsável indicado pelo
estabelecimento, de conformidade com as instruções constantes
do Anexo II a esta Portaria.
CAPÍTULO IV
DO INGRESSO NO PROGRAMA
Art. 8º Para ingressar no Programa, o estabelecimento interessado deverá
encaminhar, à SCTIE, na forma do Anexo III a esta Portaria, Requerimento
e Termo de Adesão - RTA, subscrito pelo proprietário, dirigente
ou mandatário com poderes bastantes para firmá-lo, acompanhado
de ficha de cadastro e dos documentos comprobatórios da satisfação
dos requisitos estabelecidos nos incisos II e III, exceto a autorização
de funcionamento emitida pela ANVISA.
§ 1º A ficha de cadastro deverá conter os
dados sobre os requisitos previstos para habilitação ao Programa,
mas não será necessário juntar, ressalvados os exigidos
no caput deste artigo, os comprovantes correspondentes, que poderão
ser exigidos a qualquer tempo.
§ 2º Recebido o RTA, a SCTIE procederá à
sua autuação e conferirá as informações
prestadas pelo estabelecimento com as constantes de banco de dados, em que
possa confirmá-las.
§ 3º Verificada a correção das informações
prestadas, o processo será encaminhado ao DATASUS para cadastrar o
estabelecimento no Programa, com indicação do numero correspondente
no processo, que devolverá à SCTIE.
§ 4º Satisfeitas as exigências do art. 7º,
a SCTIE deferirá a participação do estabelecimento no
Programa, por despacho no processo, com vias destinadas:
I - à publicação;
II - ao DATASUS, para, a partir de então, processar
a dispensação de medicamentos no estabelecimento, nos termos
desta Portaria; e
III - ao estabelecimento, que, desde logo, passa a integrar
o Programa e a que se informará então o número de seu
cadastro.
§ 4º O RTA terá validade até 31 de
dezembro do ano em que for firmado e a sua renovação, por iniciativa
do estabelecimento, deverá ser encaminhada à SCTIE com antecedência
mínima de trinta dias, para vigorar imediatamente após aquela
data.
§ 5º A qualquer tempo, o estabelecimento poderá
requerer a sua exclusão do Programa, que se efetivará no prazo
máximo de trinta dias, observado o procedimento estabelecido no §
3º deste artigo.
CAPÍTULO V
DAS FASES DA DESPESA
Art. 9º O RTA, o subseqüente despacho de habilitação
e a ADM configuram a relação contratual que assim se estabelece
entre o Ministério da Saúde e o estabelecimento, na forma do
art. 62 da Lei nº 8.666, de 1993, e respectivo § 4º, pela qual
será regida.
Art. 10 Cumprido o disposto no § 4º do artigo 8º, o processo
será remetido ao Fundo Nacional de Saúde, para emissão
de empenho por estimativa em nome do estabelecimento, e para abertura de conta
bancária em seu nome, vinculada ao Programa, de acordo com os dados
previstos na ficha de cadastro constante do Anexo III.
Parágrafo único. O empenho da despesa será emitido à
conta da dotação prevista na Lei do Orçamento Geral da
União, por conta do Programa de Trabalho 10.303.1293.8415 - Manutenção
e Funcionamento das Farmácias Populares.
Art. 11 O DATASUS, até o quinto dia após o mês vencido,
emitirá relatório das compras processadas, por estabelecimento
habilitado ou, no caso de rede de farmácias e drogarias, como preferir
a matriz, com indicação precisa do valor imputado ao Programa.
Parágrafo único. O relatório será encaminhado
à SCTIE para atestar a realização das compras processadas,
assim liquidadas, e, em seguida, remetê-lo ao Fundo Nacional de Saúde,
que procederá ao seu pagamento até o décimo dia após
o mês de competência, observadas as normas de Administração
Financeira.
CAPÍTULO VI
DO CONTROLE E FISCALIZAÇÃO
Art. 12 As ADMs serão verificadas sistematicamente pela SCTIE, segundo
os dados processados pelo DATASUS, para identificação de situações
sugestivas de irregularidades.
§ 1º O DATASUS manterá à disposição
dos sistemas de controle instituídos, especialmente do DENASUS, e da
SCTIE as transações efetuadas, com todos os dados relativos
a cada ADM, na forma do item 14 do Anexo II .
§ 2º Diante de indícios de irregularidade,
a SCTIE, de ofício ou por provocação procedente dos sistemas
de controles, suspenderá preventivamente a habilitação
concedida ao estabelecimento, assim como os pagamentos que lhe são
devidos, e solicitará ao DENAUS a apuração dos fatos.
§ 3º Confirmada a irregularidade, a SCTIE notificará
o estabelecimento para, no prazo de trinta dias, apresentar defesa e recolher
os valores que tiverem sido impugnados.
§ 4º Rejeitada a defesa, a habilitação
será definitivamente cancelada, sem prejuízo da imposição
ao estabelecimento, quando for o caso, da penalidade cabível dentre
as previstas no art. 87 da Lei nº 8.666, de 1993, além da instauração
de tomada de conta especial, se o valor do débito apurado não
tiver sido recolhido no prazo fixado.
CAPÍTULO VII
DA COMUNICAÇÃO VISUAL
Art. 13 Para visualização, pelos pacientes, as farmácias
e drogarias habilitadas, devem, obrigatoriamente, exibir em seus estabelecimentos
peças disponibilizadas pelo Ministério da Saúde, que
identifiquem o Programa, indicadas a seguir:
I - adesivo externo, para vidro ou parede;
II - display de balcão, cuja identificação
se dará na própria peça, acompanhada de fôlderes
explicativos do Programa;
III - móbile de teto ou banner, que pode ser afixado
em qualquer local da farmácia; e
CAPÍTULO VIII
DISPOSIÇÕES FINAIS
Art.14 Os casos omissos e as questões suscitadas pelos estabelecimentos
habilitados serão resolvidos pelo titular da SCTIE, ouvida, se necessário,
unidade do Ministério da Saúde, que entenda identificada com
a natureza do assunto.
Art.15 Os conflitos entre o Ministério e os estabelecimentos habilitados,
não resolvidos pela via administrativa, serão dirimidos pela
Justiça Federal da 1ª Região, Circunscrição
Judiciária do Distrito Federal, com renúncia a qualquer outro
foro, por mais privilegiado que seja.
Art.16 O texto desta Portaria e outras informações sobre o
Programa estão disponíveis no sítio www.saude.gov.br/sctie.
Art.17 Ficam mantidas as ações previstas para a manutenção
e instalação de farmácias do Programa “Farmácia
Popular do Brasil” em parceria com estados, municípios e entidades.
Art.18 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
SARAIVA FELIPE
ANEXO I
MEDICAMENTOS INCLUÍDOS NA EXPANSÃO DO
PROGRAMA
“FARMÁCIA POPULAR DO BRASIL”
INDICAÇÃO: HIPERTENSÃO
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
INDICAÇÃO: DIABETES
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MEDICAMENTOS DISPENSÁVEIS EM ESTABELECIMENTOS HABILITADOS NO PROGRAMA
"FARMÁCIA POPULAR DO BRASIL" INDICAÇÃO HIPERTENSÃO
INDICAÇÃO DIABETES
INDICAÇÃO ANTICONCEPCIONAL
(Aterada pela PRT GM/MS nº 1.414 de 13.06.2007)
Obs: A metodologia de apuração do valor referencial foi a que
segue:
1º Passo: As apresentações dos medicamentos foram ordenadas,
de forma crescente, pelo preço por unidade farmacotécnica, aprovados
pela CMED, nos termos da Lei nº 10.742, de 6 de outubro de 2003.
2º Passo: As apresentações dos medicamentos foram selecionadas,
do menor preço unitário para o maior, até se atingir
25% do faturamento do mercado, segundo dados fornecidos pela ANVISA. Quando
o acréscimo da última apresentação ultrapassou
esse patamar, considerou-se somente a parcela do faturamento desta apresentação
até alcançar o percentual; e
3º Passo: Foi calculada a média ponderada pelo faturamento entre
as apresentações dos medicamentos selecionados no passo anterior.
4º Passo: No caso da insulina considerou-se, também, o desconto
médio praticado no mercado varejista apurado pela ANVISA.
ANEXO II
INSTRUÇÕES PARA O PROCESSAMENTO ELETRÔNICO
DAS DISPENSAÇÕES
1. Para processamento da Autorização de Dispensação
de Medicamento - ADM, o DATASUS verificará se correspondem com as informações
constantes de sua base de dados:
1.1. o número de registro do estabelecimento no Cadastro Nacional
de Pessoas Jurídicas - CNPJ, da SRF;
1.2. o CRM do médico;
1.3. o CPF do paciente;
1.4. a apresentação do medicamento pelo seu código de
barras;
1.5. a data de emissão da receita; e
1.6. a quantidade prescrita do medicamento.
2. A inconsistência de qualquer das informações previstas
no parágrafo anterior constará de mensagem ao estabelecimento
emissor como motivo determinante da rejeição da venda pretendida.
3. A compra realizada será registrada em meio eletrônico, com
os dados descritos no item 1 e o número da ADM.
4. O gerenciamento eletrônico do estabelecimento dispensador deverá
capturar e armazenar:
4.1. o número do cupom fiscal emitido em duas vias;
4.2. o número da ADM;
4.3. o medicamento dispensado;
4.4. a quantidade;
4.5. a discriminação do valor;
4.5.1. pago pelo paciente; e
4.5.2. debitado ao Ministério da Saúde.
5. O sistema de gerenciamento eletrônico das farmácias ou drogarias
deverá ser capaz de realizar requisições eletrônicas
ao DATASUS onde constem todas as informações capturadas nas
fases de autorização e venda, através de interface web,
utilizando como protocolo de comunicação o Hypertext Transfer
Protocol Secured - HTTPS (RFC2818) e como protocolo de comunicação
entre as aplicações o Simple Object Acess Protocol versão
1.1/1.2 – (SOAP 1.1/1.2, disponível no site - www.w3.org/TR/soap).
6. O Ministério da Saúde irá disponibilizar um sítio
na Internet, no endereço www.saude.gov.br/sctie, acessível por
meio de login e senha fornecidos pelo DATASUS onde será permitido o
gerenciamento de dados da farmácia, bem como a obtenção
de relatório sobre as vendas efetuadas.
7. Nesse sítio será permitida a configuração
da forma de conexão com o DATASUS, sendo facultada a escolha entre
conexão direta - nos casos em que o estabelecimento da farmácia
ou drogaria, o login e senha de acesso são os mesmos - ou conexão
indireta - em que a farmácia ou drogaria utilizará algum serviço
de conectividade centralizada, seja própria ou de terceiros (concentrador).
8. As requisições que forem realizadas de forma repetida, retornarão
com a mesma autorização. Consideram-se requisições
repetidas as que tiverem mesmo CNPJ e mesmo código da solicitação
do estabelecimento.
9. As requisições serão feitas sob a forma de serviços
web (Web Services), utilizando-se do protocolo HTTPS para transmissão
dos dados e SOAP 1.2 (Simple Object Acess Protocol, disponível no sitio
- www.w3.org/TR/soap/) como protocolo de troca de dados entre as aplicações.
Estes serviços estarão descritos sob a forma de um arquivo eletrônico
no formato WSDL 1.1 (Web Service Description Language versão 1.1, disponível
no sitio - http://www.w3.org/TR/wsdl). O arquivo com a descrição
dos serviços necessários para a obtenção da autorização
(autorizador.wsdl) encontra-se no sítio http://www.saude.gov.br/sctie).
10. O DATASUS fará a autorização eletrônica de
compra, capturando em tempo real os seguintes dados da farmácia ou
drogaria:
10.1. código da solicitação do estabelecimento;
10.2. CNPJ do estabelecimento;
10.3. CPF do paciente;
10.4. CRM do medico responsável pela prescrição (número
e unidade da Federação);
10.5. data de emissão da prescrição;
10.6. os seguintes dados para cada medicamento solicitado:
10.6.1. código de barras (EAN) da apresentação do medicamento
a ser dispensado;
10.6.2. quantidade solicitada;
10.6.3. preço de venda da apresentação;
10.6.4. quantidade (diária) prescrita (Posologia);
10.6.5. login; e
10.6.6. senha.
11. De posse das informações enviadas, o DATASUS encaminhará
ao estabelecimento as seguintes informações:
11.1. código da solicitação do estabelecimento;
11.2. número da ADM;
11.3. nome do estabelecimento;
11.4. código indicador de:
00 - solicitação autorizada;
01 - solicitação parcialmente autorizada;
10 - solicitação negada, devido ao estabelecimento não
estar credenciado;
11 - solicitação negada, devido à data de validade da
receita expirada; e
12 - solicitação negada, devido ao CPF da pessoa ser inválido
ou inexistente.
11.5. Os seguintes dados para cada medicamento:
11.5.1. código de barras (EAN) da apresentação do medicamento
a ser dispensado;
11.5.2. quantidade autorizada, em unidades de apresentação;
11.5.3. descrição unidade de apresentação;
11.5.4. valor total da parcela do Ministério da Saúde para
o medicamento;
11.5.5. valor total do preço de venda;
11.5.6. valor da parcela do paciente;
11.5.7. código indicador para identificar se a compra do medicamento
foi autorizada ou negada, conforme discriminado:
00 – autorizado;
10 - medicamento não faz parte do programa;
11 - registro do medicamento expirado;
12 - quantidade do medicamento superior à permitida; e
13 - combinação restritiva;
12. O sistema de gerenciamento eletrônico da farmácia ou drogaria
deverá enviar ao DATASUS uma segunda requisição eletrônica,
para confirmação da efetivação da venda, informando
os seguintes dados:
12.1. número da requisição original do estabelecimento;
12.2. identificador de acesso ao serviço;
12.3. número da autorização dada pelo módulo
Autorizador do DATASUS;
12.4. número do cupom fiscal emitido pelo sistema de gerenciamento
eletrônico de venda da farmácia ou drogaria;
12.5. login; e
12.6. senha.
13. O sistema de gerenciamento eletrônico da farmácia ou drogaria
deverá emitir
um cupom vinculado, na impressora de cupom fiscal , de que conste:
13.1. nome do beneficiário;
13.2. CPF do beneficiário;
13.3. número do cupom fiscal emitido;
13.4. número da autorização do DATASUS;
13.5. valor da participação do Ministério da Saúde
e do paciente e preço total de venda;
13.6. CNPJ do estabelecimento; e
13.7. espaço para assinatura do beneficiário.
14. Para fins de verificação, estará disponível
no sítio www.saude.gov.br/sctie relatório onde serão
informadas as vendas autorizadas, bem como as que foram rejeitadas no processamento.
Essas informações podem ser enviadas para e-mail previamente
configurado, por arquivo compactado contendo as autorizações
e as rejeições das requisições realizadas. Tal
arquivo será no formato XML e a estrutura do XML será definida
no Xml Schema Definition - XSD que estará disponível no sítio
http://http://www.saude.gov.br/sctie/autorizacoes.xsd, compactado no formato
Zip, contendo as informações da solicitação bem
como de sua respectiva autorização.
15. - O sistema de gerenciamento eletrônico da farmácia ou drogaria,
para cancelamento ou estorno da venda de medicamentos do programa, deverá
enviar ao DATASUS uma requisição eletrônica informando
os seguintes dados:
15.1.CNPJ do estabelecimento que está solicitando o estorno;
15.2. código da ADM;
15.3. Identificador de acesso ao serviço;
15.4. os seguintes dados para cada medicamento solicitado:
15.4.1. código de barras (EAN) da apresentação do medicamento
a ser dispensado; e
15.4.2. quantidade devolvida.
15.5. login; e
15.6. senha.
16. De posse das informações enviadas na forma prevista acima,
o DATASUS retornará as seguintes informações:
16.1.CNPJ do estabelecimento que está solicitando o(s) estorno(s);
16.2.código da ADM gerada pelo DATASUS;
16.3.código de estorno gerado pelo DATASUS; e
16.4.código indicador da situação do estorno:
00 - estorno autorizado;
01 - estorno parcialmente autorizado; e
11 – estorno negado por código de autorização
inválido.
16.5. Os seguintes dados para cada medicamento a ser estornado:
16.5.1. código de barras (EAN) da apresentação do medicamento;
16.5.2. quantidade estornada;
16.5.3. código do estorno do item:
00 - estorno autorizado;
01 - estorno parcialmente autorizado;
10 - estorno negado por não ter quantidade autorizada para tal; e
11 - estorno negado por medicamento não autorizado.
ANEXO III
REQUERIMENTO E TERMO DE ADESÃO (RTA)
Exmo. Sr.
Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
do Ministério da Saúde,
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, 8º andar, CEP nº 70058-900
.
Brasília – DF.
(.....denominação do estabelecimento....), qualificado segundo
os dados constantes da anexa ficha de cadastro, representado, neste ato, (a)
por seu proprietário, (nome) (ou por .............membro da diretoria
ou gerente, com poderes para tanto, conforme documento junto ou ainda por
seu procurador.............., conforme instrumento de mandato junto,) abaixo
assinado, vem requerer sua habilitação no Programa “Farmácia
Popular do Brasil”, nas condições estabelecidas pela Portaria
GM/MS nº , de de de 2006, ciente de todo o seu conteúdo e de suas
exigências, que satisfaz, aceita e se compromete a cumprir, em face
da relação contratual constituída, para todos efeitos,
com o deferimento e por força deste pedido, na forma do artigo 62,
e respectivo § 4º, da Lei Federal nº 8.666, de 21 de junho
de 1993.
Termos em que pede deferimento.
(local e data)
(assinatura)
(nome)
(firma reconhecida)
Obs: O RTA deverá ser remetido com ficha de cadastro, preenchida com
os dados:
RAZÃO SOCIAL:
TIPO DE SOCIEDADE:
NOME COMERCIAL:
CNPJ:
AUTORIZAÇÃO OU LICENÇA DE FUNCIONAMENTO ANVISA, SES/UF
OU SMS/UF Nº
INSCRIÇÃO NO INSS Nº
REGISTRO NA JUNTA COMERCIAL Nº
REPRESENTANTE LEGAL:
NOME:
CPF:
ENDEREÇO: LOGRADOURO:
IMÓVEL Nº
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
MUNICÍPIO: /UF
CEP:
DDD TELEFONE DDD FAX
ENDEREÇO ELETRÔNICO:
ESPÉCIE DO ESTABELECIMENTO: FARMÁCIA OU DROGARIA
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO:
RESPONSÁVEL TÉCNICO:
NOME:
INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA: Nº
/UF
FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL PELA OPERAÇÃO DO PROGRAMA:
NOME:
INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA: Nº
/UF
ESTABELECIMENTO BANCÁRIO: INDICAR SE BANCO DO BRASIL OU CAIXA ECONÔMICA
FEDERAL OU CONVENIADO
AGÊNCIA INDICADA PARA RECEBIMENTO DE DEPÓSITOS:
DENOMINAÇÃO (SE HOUVER):
CÓDIGO DO BANCO:
ENDEREÇO COMPLETO:
FORMA DE CONEXÃO COM O DATASUS:
DIRETA PELO ESTABELECIMENTO [ ].
INDIRETA [ ], COM UTILIZAÇÃO DE CONCENTRADOR PRÓPRIO
OU TERCEIRIZADO:
RAZÃO SOCIAL DO CONCENTRADOR:
CNPJ:
ENDEREÇO ELETRÔNICO DO RESPONSÁVEL:
Obs: No caso de redes, o RTA poderá ser firmado apenas pela Matriz,
mas deverá encaminhar junto a ficha de cadastro das filiais que pretender
incluir no Programa, identificada a sua condição e delas no
alto do documento.