Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
PORTARIA Nº 74, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2006
(Revogada pela PRT SCTIE nº 2 de 18.02.2010)
O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos,
no uso de suas atribuições legais,
Considerando a necessidade de estabelecer o Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Osteodistrofia
Renal, que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, racionalize
a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da
doença, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e
estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de
resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;
Considerando a Consulta Pública GM/MS no- 3, de 7 de julho
de 2004, a que foi submetido o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
- Osteodistrofia Renal, que promoveu ampla discussão e
possibilitou a participação efetiva da comunidade técnico científica,
sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde na sua formulação, resolve:
Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS - OSTEODISTROFIA RENAL, na forma do
Anexo desta Portaria.
§ 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença,
os critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios
de diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos
de acompanhamento e avaliação deste tratamento, é de caráter nacional,
devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos
medicamentos nele previstos.
§ 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo
próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma
a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo
aprovado pela presente Portaria;
§ 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins
de autorizaçãoe dispensação dos medicamentos nele previstos;
§ 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu
responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados
ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da
Osteodistrofia Renal, o que deverá ser formalizado através da assinatura
do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme
o modelo integrante do Protocolo.
Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação,
revogadas as disposições em contrário
MOISÉS GOLDBAUM
ANEXO
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
OSTEODISTROFIA RENAL
ALFACALCIDOL , CALCITRIOL E DESFERROXAMINA
1.INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) está associada a alterações
do metabolismo ósseo, do cálcio e do fósforo. A osteodistrofia
renal pode ser definida como uma síndrome composta de uma variedade
de alterações ósteo-articulares que acometem a quase totalidade
dos pacientes com IRC. As doenças ósseas da IRC são
decorrentes de um conjunto de alterações do metabolismo mineral
resultante da perda de função renal e do próprio tratamento da insuficiência
renal, apresentam diferentes mecanismos patológicos e
achados histopatológicos. A osteodistrofia renal pode ser classificada
em distúrbios com alto remodelamento ósseo, caracterizado por níveis
elevados de hormônio da paratireóide, cujo principal representante é o
hiperparatireoidismo secundário ou osteíte fibrosa cística, e as doenças
com baixo remodelamento ósseo que incluem a osteomalácia e a
doença óssea adinâmica. Um terceiro padrão observado é a doença
óssea mista que combina achados do hiperparatireoidismo secundário
e osteomalácia.1,2
Os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento
do hiperparatireoidismo secundário são a retenção de fósforo, a hipocalcemia
e a deficiência de calcitriol, proliferação autônoma de
células da paratireóide, a resistência óssea à ação do PTH, alteração
no controle da transcrição do gene do PTH, anormalidades nos receptores
de cálcio e vitamina D das paratireóides e alterações na
degradação do PTH.1,3 As formas com baixo remodelamento ósseo
podem estar associadas ao excesso de alumínio ou outros fatores. A
osteomalácia também pode ser secundária ao déficit de vitamina D, a
hipocalcemia e hipofosfatemia persistentes, a acidose metabólica e ao
uso crônico de fenitoína ou de fenobarbital. No caso da doença óssea
adinâmica, além do excesso de alumínio, outros fatores que podem
contribuir para o desenvolvimento e progressão são o uso por períodos
prolongados ou doses elevadas de derivados da vitamina D e
sais de cálcio, cálcio elevado no dialisato, idade avançada, realização
de diálise peritoneal e presença de diabete melito.
A prevalência e a distribuição das diferentes formas de osteodistrofia
renal apresentam variação geográfica e temporal. A prevalência
das formas de osteodistrofia renal no Brasil foi estudada ao
longo de um período de 16 anos.4 Foram avaliadas biópsias ósseas de
2340 pacientes sintomáticos, sendo 93,1% em programa de hemodiálise
e 6,9% em programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua.
No período de 1985-1990(P1) as prevalências foram as seguintes:
doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo 32,3%,
doença mista 16,6%, osteomalácia 32,9% e doença óssea adinâmica
18,2%. Entre 1991-1996(P2): doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo
42,6%, doença mista 21,4%, osteomalácia 20,3% e
doença óssea adinâmica 15,7%. Entre 1997-2001(P3): doença óssea
secundária ao hiperparatireoidismo 44% (p < 0,05 na comparação
entre P1 e P3), doença mista 23,9% (p < 0,05 na comparação entre P1
e P3), osteomalácia 11,7% e doença óssea adinâmica 20,4% (p < 0,05
na comparação entre P2 e P3). Excesso de alumínio ocorreu em
61,3% dos pacientes no P1 com redução significativa para 42,5% no
P3. A redução da prevalência do excesso de alumínio deve-se provavelmente
ao melhor controle da qualidade da água utilizada na
diálise e à redução na utilização de quelantes do fósforo contendo
alumínio.
A presença de osteodistrofia renal é uma condição que aumenta
a morbidade associada à IRC 1-3 Além disso, estudos epidemiológicos
mostram que alterações no produto cálcio-fósforo e o
hiperparatireoidismo secundário estão associados a aumento da mortalidade
cardiovascular e total entre os pacientes com IRC.5-13 O
excesso de alumínio é potencialmente fatal e está ainda associado à
anemia e resistência ao tratamento com eritropoetina.14
2.CLASSIFICAÇÃO - CID 10
·N25.0 Osteodistrofia renal
3.DIAGNÓSTICO
3.1. Diagnóstico clínico
A maioria dos pacientes com osteodistrofia renal é assintomática.
Os sintomas costumam aparecer tardiamente, com os pacientes
já em programa de diálise. As principais manifestações incluem
dor óssea, aumento do risco de fraturas, fraqueza muscular
(especialmente da musculatura proximal), ruptura espontânea de tendões,
prurido e calcificações metastáticas envolvendo vasos de pequeno
e médio calibre, subcutâneo, articulações e tecidos periarticulares,
olhos, pulmão e coração. A calcifilaxia corresponde a lesões
isquêmicas necróticas que podem ocorrer em extremidades, secundáriasà oclusão vascular e calcificação metastática. Pacientes com
sobrecarga de alumínio podem apresentar alterações do sistema nervoso
central como disartria, apraxia, mutismo, convulsões e demência.
3.2. Diagnóstico radiológico
As alterações radiológicas da osteodistrofia renal são pouco
sensíveis para o diagnóstico e estão presentes somente nos casos mais
graves. No hiperparatireoidismo secundário o achado mais característico é o aumento da reabsorção óssea subperiosteal, evidenciado
inicialmente na face radial das falanges médias e falanges distais
particularmente do segundo e terceiro dedos. Outros locais que costumam
apresentar erosões ósseas são a porção superior da tíbia, a
cabeça do fêmur e úmero e as clavículas. Áreas de reabsorção óssea
e osteosclerose na calota craniana determinam um padrão radiológico
de aspecto granular. Lesões osteoscleróticas são comuns na coluna
vertebral, ossos da pelve e ossos longos. A osteomalácia apresenta
achados menos característicos, sendo o principal a presença de pseudofraturas.
3.3 Diagnóstico laboratorial
As alterações bioquímicas e histológicas da osteodistrofia
renal ocorrem mais precocemente, precedendo as manifestações clínicas
e radiológicas. A avaliação bioquímica básica do metabolismo ósseo nos pacientes com IRC envolve as dosagens de cálcio, fósforo,
fosfatase alcalina e PTH intacto, as quais devem ser realizadas periodicamente
conforme a Portaria n° 82/GM do Ministério da Saúde,
de 03 de janeiro de 2000, publicada no Diário Oficial da União de 08
de fevereiro de 2000.
O principal marcador utilizado para o diagnóstico e manejo
da osteodistrofia renal é o PTH, dosado em sua forma intacta. Níveis
de PTH superiores a 200 pg/ml apresentaram valor preditivo positivo
de 88% para o diagnóstico de doença óssea relacionada ao hiperparatireoidismo
secundário, enquanto níveis abaixo de 65 pg/ml apresentaram
valor preditivo positivo de 78% para o diagnóstico de doença
óssea adinâmica.15 Em outro estudo, todos os pacientes com PTH
inferior a 65 pg/ml apresentaram biópsia óssea normal ou doença
adinâmica, níveis superiores a 450 pg/ml apresentaram especificidade
de 100% e 95,5% para o diagnóstico de doença com alto remodelamento ósseo nos pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal,
respectivamente.16 Níveis de PTH entre 65 e 450 pg/ml não foram
capazes de identificar adequadamente o tipo de lesão óssea.
O diagnóstico laboratorial do excesso de alumínio pode ser
realizado por dosagens seriadas do alumínio sérico e pelo teste da
desferroxamina.17,18 A dosagem basal de alumínio é obtida antes do
início da sessão de hemodiálise. A desferroxamina deve ser administrada
na dose de 5mg/kg de peso diluída em 100-150 ml de soro
glicosado 5% e infundida durante a última hora desta sessão de
hemodiálise. A dosagem de alumínio é realizada novamente no início
da próxima sessão. O teste é considerado positivo quando houver um
incremento de alumínio maior que 50ug/l após o uso de desferroxamina
comparado ao valor plasmático basal. No entanto, para
diagnóstico de intoxicação por alumínio devem ser considerados em
conjunto o quadro clínico e laboratorial.
3.4 Biópsia óssea
A biópsia óssea com dupla marcação por tetraciclina é o
padrão-ouro para o diagnóstico da osteodistrofia renal, porém em
função da complexidade de sua realização, não é utilizada rotineiramente,
estando indicada apenas em situações específicas. As indicações
para a realização de biópsia óssea incluem: diagnóstico diferencial
em casos de suspeita de doença com baixa remodelação
óssea (doença óssea adinâmica e excesso de alumínio), avaliação da
presença de excesso de alumínio previamente à realização de paratireoidectomia.19
4.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
4.1 Critério de inclusão de pacientes com IRC para uso de
alfacalcidol ou calcitriol§Pacientes em tratamento não dialítico com IRC grau 3 (depuração
da creatinina entre 30 a 59 ml/min/1.73m2) e PTH intacto
superior a 70 pg/ml
§Pacientes com IRC grau 4 (depuração da creatinina entre 15
a 29 ml/min/1.73 m2): Se PTH intacto superior a 110 pg/ml§Pacientes com IRC grau 5 (depuração da creatinina inferior
a 15 ml/min/1.73m2 ou com tratamento dialítico) com pelo menos 1
dos seguintes critérios:
a) PTH superior a 200 pg/ml
b) Pós-paratireoidectomia
c) Osteomalácia por deficiência de vitamina D
4.2 Critérios de inclusão de pacientes com IRC para uso de
desferroxamina
Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:
§Alumínio sérico basal superior a 200 μg/l
§Teste da desferroxamina com elevação do nível de alumínio
superior a 50 μg/l concomitante a níveis de ferritina superiores a 100
ng/ml, independentemente do nível de PTH intacto
§Biópsia óssea com diagnóstico de excesso de alumínio (superfície
trabecular óssea com mais de 20% de sua extensão recoberta
por alumínio)
5.CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Não poderão receber alfacalcidol ou calcitriol pacientes que
apresentarem:
§Hiperfosfatemia (fósforo sérico superior a 5,5 mg/dl)
§Hipercalcemia (cálcio sérico superior aos valores de referência
do método de dosagem utilizado)
§Produto cálcio x fósforo superior a 55 mg2/dl2
§Evidência de toxicidade à vitamina D
§Doença hepática (exclusão somente para alfacalcidol)
6.PREVENÇÃO E TRATAMENTO
A prevenção e o tratamento do hiperparatireoidismo secundário
na IRC envolvem o controle dos níveis séricos do fósforo e do
cálcio, emprego de análogos da vitamina D e também tratamento
cirúrgico com paratireoidectomia.20,21
O manejo do fósforo e do cálcio na IRC está regulamentado
pelo Ministério da Saúde conforme Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Tratamento da Hiperfosfatemia , Portaria SAS/MS
n° 860 de 04 de novembro de 2002.22
Os análogos da vitamina D disponíveis atualmente no Brasil
são o calcitriol e o alfacalcidol. Sua utilização no tratamento de
pacientes com IRC foi avaliada por meio de estudos de séries de
casos e ensaios clínicos randomizados, envolvendo pacientes em tratamento
dialítico ou não. O uso do alfacalcidol oral foi comparado a
placebo em ensaio clínico randomizado, duplo-cego, incluindo 176
pacientes com IRC em tratamento não dialítico.23 Após 2 anos de
tratamento, houve normalização da biópsia óssea em 42% dos pacientes
do grupo alfacalcidol e em 4% do grupo placebo. Outro
ensaio clínico randomizado, comparado contra placebo, incluindo 46
pacientes, mostrou redução significativa dos níveis de PTH com uso
de calcitriol também em pacientes com IRC em tratamento não dialítico.
24 Nestes estudos não houve associação significativa do tratamento
com piora da função renal. Estudos de séries de casos demonstraram
reduções significativas do PTH com o uso de calcitriol
ou alfacalcidol em pacientes em tratamento dialítico. 25-29
Em relação ao uso oral ou intravenoso, em ensaio clínico
randomizado, duplo cego, controlado por placebo (calcitriol EV +
placebo VO em um grupo e placebo EV + calcitriol VO em outro),
não houve diferença entre a administração de calcitriol por via oral ou
intravenosa quanto à redução dos níveis de PTH nos pacientes em
diálise.30 Não há estudos comparando diretamente calcitriol com alfacalcidol,
porém a dose de alfacalcidol em geral é 50 a 75% maior.1
Assim, tanto a escolha da droga como da via de administração podem
levar em consideração custo e disponibilidade.
O tratamento farmacológico do hiperparatireoidismo secundário
nem sempre é eficaz, podendo haver necessidade da realização
de paratireoidectomia.31 As indicações são: hiperparatireoidismo persistente
(níveis de PTH superiores a 700 pg/ml mesmo após terapia
com calcitriol ou alfacalcidol), hipercalcemia, hiperfosfatemia ou elevação
do produto cálcio x fósforo persistentes, dores ósseas, fraturas
ou deformidades esqueléticas progressivas, calcificações ectópicas e
calcifilaxia. Como a doença óssea por excesso de alumínio pode
piorar após a realização de paratireoidectomia, sua presença deverá
ser excluída previamente por biópsia óssea ou teste da desferroxamina.
A prevenção e tratamento da intoxicação por alumínio incluem
evitar a diminuição da exposição do paciente ao alumínio. Para
tanto, deve-se realizar controle rigoroso dos níveis de alumínio na água utilizada na diálise e evitar o emprego de quelantes de fósforo
que contenham alumínio.
A desferroxamina é um agente quelante que promove a remoção
do alumínio dos tecidos para o sangue possibilitando sua
remoção durante a diálise. Sua utilização para tratamento do excesso
de alumínio foi relatada a partir de 1980 em série de casos, apresentando
melhora de sintomas em comparação a controles históricos.
32 Em 1996, em ensaio clínico não controlado, 41 pacientes em
tratamento dialítico agudamente intoxicados com alumínio, foram
submetidos a tratamento com desferroxamina por 6 meses, mostrando-
se eficaz no tratamento da sobrecarga de alumínio.33
6.1. Fármacos
§Alfacalcidol: cápsulas de 0,25 μg e 1 μg
§Calcitriol: cápsulas de 0,25 μg e ampolas de 1μg para uso
intravenoso
§Desferroxamina: frasco-ampola com 500 mg de pó liofilizado
+ ampolas de 5 ml de água
6.2. Esquemas de Administração
§Alfacalcidol
Pacientes com IRC grau 3 e 4: dose inicial de 0,25 - 0,5μg/dia
Pacientes com IRC grau 5: dose inicial de 1 - 2 μg, 3 vezes
por semana, após a hemodiálise e 3 vezes por semana em diálise
peritonial.
§Calcitriol
Pacientes com IRC grau 3 e 4: dose inicial de 0,25 - 0,5μg/dia
Pacientes com IRC grau 5:
a) Via oral: 0,25 - 0,5 μg/ diariamente ou 0,5 - 1 μg, 3 vezes
por semana, após a diálise, sendo que nos casos com PTH superior a
400 pg/ml deve-se preferir o uso intermitente; nos casos de diálise
peritonial deve-se utilizar a dose de 0,5 - 1 μg, 3 vezes por semana.
b) Via intravenosa: 0,5 - 2 μg, 3 vezes por semana, após a
diálise
As doses de alfacalcidol e calcitriol serão ajustadas de acordo
com os níveis séricos de cálcio, fósforo e produto cálcio X fósforo,
com aumentos de 0,25 a 0,5μg a cada 4 semanas, e de acordo
com os níveis de PTH intacto dosados ao menos duas vezes por
ano.
Pacientes submetidos à paratireodectomia cirúrgica a dose
será indicada pelo médico assistente de acordo com os níveis de
cálcio durante a hospitalização do paciente.
§Desferroxamina
Pacientes em hemodiálise: dose semanal de 5 mg/kg, em
infusão venosa nos últimos 60 minutos da sessão de diálise, durante
3 meses. Deve ser aplicada na primeira ou segunda sessão de diálise
da semana. Caso o paciente persista com sintomas o tratamento deverá
ser mantido por mais 3 meses. Em pacientes assintomáticos o
tratamento deverá ser interrompido por 4 semanas e realizado novo
teste de desferroxamina. Caso o teste seja positivo o tratamento deverá
ser repetido por mais 3 meses. Caso o teste seja negativo,
aguardar 4 semanas e repetir o teste. Se teste positivo, repetir tratamento
por mais 3 meses.
Pacientes em diálise peritonial ambulatorial contínua: 250-
500 mg intraperitonial na última bolsa do dia.
Pacientes em diálise peritoneal cíclica contínua: 5 mg/kg/semana
em infusão intravenosa, em 1 hora, no mínimo 5 horas antes de
iniciar a diálise.
6.3. Benefícios esperados com o tratamento clínico
Alfacalcidol e calcitriol
§controle do hiperparatireoidismo secundário
§melhora lesões ósseas
§melhora sintomas
Desferroxamina
§controle do excesso de alumínio
§melhora dos sintomas
7.MONITORIZAÇÃO
O objetivo do tratamento com alfacalcidol e calcitriol é manter
o nível de PTH entre 100 - 300 pg/ml, que corresponde a 2 - 4
vezes o limite superior da normalidade em pacientes sem IRC.
Após ter sido atingido nível de PTH alvo, a dose utilizada
deverá ser reduzida em 50% para a manutenção do tratamento. A
supressão excessiva do PTH deve ser evitada, pois aumenta o risco de
doença óssea adinâmica.34 As principais complicações relacionadas ao
uso do alfacalcidol e do calcitriol são a hipercalcemia e a hiperfosfatemia.35
A monitorização dos níveis de cálcio, fósforo e PTH
deverá ser realizada periodicamente conforme a Portaria n° 82/GM do
Ministério da Saúde, de 03 de janeiro de 2000, publicada no Diário
Oficial da União de 08 de fevereiro de 2000. Pacientes em tratamento
não dialítico deverão realizar calciúria de 24 horas mensalmente. Em
caso de hipercalcemia, hipercalciúria ou hiperfosfatemia a dose deverá
ser reduzida ou até mesmo suspensa temporariamente.
A monitorização do tratamento do excesso de alumínio deverá ser realizada por meio do teste da desferroxamina conforme
referido na descrição do esquema de administração. O principal efeito
adverso do tratamento com desferroxamina é o aumento do risco de
mucormicose, infecção fúngica grave, com alta mortalidade. Em registro
internacional foram relatados 59 pacientes com mucormicose e
IRC, sendo que 78 % destes estavam em uso de desferroxamina.35
Nesse registro a maioria dos pacientes estava utilizando doses elevadas
de desferroxamina, diferentemente da dose preconizada atualmente.
Outros efeitos adversos incluem neurotoxicidade visual e auditiva,
distúrbios gastro-intestinais, piora dos sintomas neurológicos,
hipotensão e anafilaxia.34 Recomenda-se avaliação oftalmológica e
otorrinolaringológica antes do início do tratamento e após cada período
de uso do medicamento.
8.TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável
legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados
ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, o que deverá
ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento
Informado.
9.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.Llach F, Bover J. Renal osteodystrophies. In: Brenner BM.
Brenner & Rector´s The Kidney. 6.ed. Philadelphia:WB Saunders
Company. 2000. p. 2103-2186.
2.Hruska KA, Teitelbaum SL. Renal osteodystrophy. N Engl
J Med. 1995;333:166-174.
3.Fukagawa M. Kazama JJ, Kurokawa K. Renal osteodystrophy
and secondary hyperparathyyroidism. Nephrol Dial Transplant
2002;17(supl 10):2-5.
4.Araújo SMHA, Ambrosoni P, Lobão RRS et al. The renal
osteodystrophy pattern in Brazil and Uruguay: an overview. Kidney
Int. 2003;63 (supl 17): S54-S56.
5.Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association
of serum phosphorus and calcium x phosphate product with
mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am
J Kidney Dis. 1998;31:607-617.
6.Ganesh SK, Stack AG, Levin NW, Hulbert-Shearon T, Port
FK. Association of elevated serum PO4, Ca x PO4 product, and
parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis
patients. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2131-2138.
7.Alfred AC, LeGendre GR, Kaehny WD. The dialysis encephalopathy
syndrome. Possible aluminium intoxication. N Engl J
Med. 1976;294:184-188.
8.Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E,
Luft FC. Electron beam computed tomography in the evaluation of
cardiac calcification in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis.
1996 Mar;27(3):394-401.
9.Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B,
Sider D, Wang Y, Chung J, Emerick A, Greaser L, Elashoff RM,
Salusky IB. Coronary-artery calcification in young adults with endstage
renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med. 2000
May 18;342(20):1478-83.
10.Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, London
GM. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk
in end-stage renal disease. Hypertension. 2001 Oct;38(4):938-42.
11.London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier
B, Adda H. Arterial media calcification in end-stage renal disease:
impact on all-cause and cardiovascular mortality. Nephrol Dial Transplant.
2003 Sep;18(9):1731-40.
12.Young EW, Albert JM, Satayathum S, Goodkin DA, Pisoni
RL, Akiba T, Akizawa T, Kurokawa K, Bommer J, Piera L, Port
FK. Predictors and consequences of altered mineral metabolism: the
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int. 2005
Mar; 67( 3): 1179- 87.
13.Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie
EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in
maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-
18.
14.Rosenlöf K, Fyhrquist F, Tenhunen R. Erythropoietin, aluminium,
and anaemia in patients on haemodialysis. Lancet
1990;335:247-249.
15.Sherrard DJ, Hercz G, Pei Y, Segre G. The non-invasive
assessment of renahl osteodystrophy. J Am Soc Nephrol.
1993;4:701.
16.Quanle Q, Faugere MCM, Geng Z, Malluche HH. Predictive
value of serum parathyroid hormone levels for bone turnover
in patients on chronic maitenance dialysis. Am J Kidney Dis.
1195; 26: 622- 631.
17.De Broe ME, Drüeke TB, Ritz E. Diagnosis and treatment
of aluminium overload in end-stage renal failure patients. Nephrol
Dial Transplant. 1993;8 (suppl 1):1-4.
18.Cannata-Andia. JB. Pathogenesis, prevention and management
of low-bone turnover. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 (supl
5):15-17.
19.Ferreira MA. Diagnosis or renal osteodystrophy:when and
how to use biochemical markers and non-invasive methods; when
bone bipsy is needed. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 (supl 5):8-
14.
20.Goodman WG. Medical management of secondary hyperparathyroidism
in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant.
2003;18 (supl 3):iii2-iii8.
21.Elder G, Faull R, Branley P, Hawley C; Caring for Australasians
with Renal Impairment (CARI). The CARI guidelines. Management
of bone disease, calcium, phosphate and parathyroid hormone.
Nephrology (Carlton). 2006 Apr;11 Suppl 1:S230-61.
22.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à
Saúde. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas: Medicamentos Excepcionais. Brasília.
Ministério da Saúde. 2002.
23.Goodman WG. Medical management of secondary hyperparathyroidism
in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant.
2003;18 (supl 3):iii2-iii8.
24.Hamdy NAT, Kanis JA, Beneton MNC. Effect of alfacalcidol
on natural course of renal bone disease in mild to moderate
renal failure. BMJ 1195;310:358-363.
25.Ritz E, Kuster S, Schmidt-Gayk H, Stein G et al. Lowdose
calcitriol prevents rise in 1,84-iPTH without affectin serum
calcium and phosphate in patients with moderate renal failure (prospective
placebo-controlled multicentre trial). Nephrol Dial Transplant.
1995;10:2228-2234.
26.Andress Dl, Norris KC, Coburn JW, Slatopolsky EA,
Sherrard DJ. Intravenous calcitriol in the treatment of refractory osteitis
fibrosa of chronic renal failure. N Engl J Med. 1989;321:274-
279.
27.Oettinger CW, Olier JC, Macon EJ. The effects of calcium
carbonate as the sole phosphate binder in combination with low
calcium dialysate and calcitriol therapy in chronic dialysis patients. J
Am Soc Nephrol 1992;3:955-1001.
28.Cannella G, Bonucci F, Rolla D et al. Evidence of healing
of secondary hyperparathyroidism in chronically hemodialyzed uremic
patients treated with long-term intravenous calcitriol. Kidney Int.
1994; 46: 1124- 1132.
29.Rapoport J, Mostoslavski M, Ben-David A et al. Sucessful
treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis
patients with oral pulse 1-alpha-hydroxy-cholecalciferol therapy. Nephron
1996;72:150-154.
30.Quarles LD, Yohay DA, Carroll BA et al. Prospective
trial of pulse oral versus intraenous calcitriol treatment of hyperparathyroidism
in ESRD. Kidney Int.1994;45:1710-1721.
31.Ritz E, Schöming M. Management of disturbed calcium
metabolism in uraemic patients: indications for parathyroidectomy.
Nephrol Dial Transplant. 2000;15 (supl 5):25-29.
32.Ackrill P, Ralston AJ, Day JP, Hodge KC. Sucessful removal
of aluminium from a patient with dialysis encephalopathy.
Lancet 1980;2:692-693.
33.Barata JD, D´ Haese PC, Pires C, Lamberts LV, Simões J,
De Broe ME. Low dose (5mg/kg) desferrioxamine treatment in acutely
aluminium-intoxicated haemodialysis patients using two drug
administration schedules. Nephrol Dial Transplant 1996;11:125-132.
34.Goodman WG, Ramirez JA, Belin TR et al. Development
of adynamic bone disease in patients with secondary hyperparathyroidism
after intermittent calcitriol therapy. Kidney Int
1994; 46: 1160.
35.Drug Facts and Comparisons 2002. 56 ed. St Louis:Facts
and Comparisons,2002.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
ALFACALCIDOL , CALCITRIOL E DESFERROXAMINA
Eu,.......................................................................................,(nome
do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter
sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos
medicmantos alfacalcidol, calcitriol e desferroxamina para o tratamento
da osteodistrofia renal.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser
utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento
seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas pelo médico..............................................................................................
(nome
do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade
em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem
trazer os seguintes benefícios:
·alfacalcidol e calcitriol: controle do hiperparatireoidismo secundário,
melhora das lesões ósseas, melhora dos sintomas.
·desferroxamina: controle do excesso de alumínio, melhora
dos sintomas.
Fui também claramente informado(a) a respeito dos potenciais
efeitos colaterais, contraindicações e riscos:
·medicamentos classificados na gestação como categoria C
(estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém
não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser
descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
·a segurança para o uso dos medicamentos alfacalcidol e
calcitriol durante a amamentação deve ser avaliada pelo médico assistente
considerando riscos e benefícios, visto ser excretado pelo
leite materno;
·os efeitos colaterais já relatados para alfacalcidol e calcitriol
são os seguintes: hipercalcemia caracterizada por dor óssea, prisão de
ventre, diarréia, secura da boca, dor de cabeça, sede intensa, aumento
da freqüência ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto
metálico, dor muscular, náuseas, vômitos, cansaço e fraqueza. Efeitos
crônicos podem incluir conjuntivite, diminuição da libido, irritabilidade,
calcificação ectópica, coceiras, infecções do trato urinário,
febre alta, aumento da pressão arterial, batimentos cardíacos irregulares,
aumento da sensibilidade dos olhos à luz ou irritação, hiperfosfatemia,
hipercolesterolemia, aumento das enzimas ALT e AST,
perda de peso, pancreatite e psicose que é o sintoma mais raro.
·os efeitos colaterais já relatados para desferroxamina são
reações no local de aplicação da injeção (dor, inchaço, coceira, vermelhidão)
urina escura, vermelhidão da pele, coceira, reações alérgicas,
visão borrada, catarata, distúrbios de audição, zumbidos, tontura,
dificuldade para respirar, desconforto abdominal, diarréia, cãibra
nas pernas, taquicardia, febre, retardo no crescimento (em pacientes
que começam tratamento antes dos 3 anos de vida), distúrbio renal,
suscetibilidade a infecções (Yersinia e murcomicose).
·medicamentos são contra-indicados em casos de hipersensibilidade
(alergia) conhecida ao fármaco,·risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer
momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento
entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me
tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a
fazer uso de informações relativas ao meu trata¬mento desde que
assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos
deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão
conjunta, minha e de meu médico. O meu tratamento constará do(s)
seguinte(s) medicamento(s):
alfacalcidol
calcitriol
desferroxamina
Observações:
1.O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e outra
será entregue ao paciente.