Adaptação de contratos

Adaptar um contrato antigo (anterior à Lei 9.656/98) é um direito seu, assegurado pela própria legislação. Cada caso deve ser analisado de maneira particular. É preciso que o plano atenda às suas necessidades. Se o seu plano é antigo e oferece cobertura satisfatória, ele pode continuar sendo uma boa opção para você. No entanto, no plano antigo, conforme a decisão do STF, vale o que estiver escrito no contrato e, por isso, convém atentar para os seus direitos.

Portanto, você pode solicitar à sua operadora uma opção de adaptação do seu plano individual/familiar. A operadora é obrigada a disponibilizar essa opção a você, podendo haver alteração na mensalidade.

Quais são os tipos de reajuste de mensalidades?

Atualmente, as possíveis causas para a aplicação de reajustes são:

- Reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares - VCMH)
- Reajuste por mudança de faixa etária
- Reajuste para equilíbrio do contrato

- Reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares - VCMH)
Para saber como a mensalidade será reajustada, é preciso considerar algumas características básicas do plano contratado: época da contratação (antes ou depois de 1º de janeiro de 1999), tipo de contrato (individual/familiar ou coletivo), tipo de cobertura (exclusivamente odontológica, médica/hospitalar etc).

- Reajuste de planos individuais novos ou adaptados com cobertura médica/hospitalar:
O reajuste só ocorre com autorização prévia da ANS, que também determina o índice máximo a ser aplicado e o início de sua aplicação. A operadora é obrigada a respeitar o intervalo de 12 meses em relação ao reajuste por VCMH anterior. Deve incidir anualmente no mês em que foi celebrado o contrato, por exemplo, se o contrato foi assinado em outubro de 2000 os reajustes anuais incidirão nos meses de outubro. Veja se sua operadora obteve autorização para aplicar o reajuste. link

- Reajuste de planos individuais antigos com cobertura médica/hospitalar:
Vale o que estiver no contrato, desde que o índice esteja explícito (IGPM, IPC etc). Se a cláusula de reajuste não for clara, se o índice de reajuste não estiver expressamente determinado no contrato, a operadora deverá aplicar o mesmo percentual de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos novos.
Essa regra vale para os reajustes aplicados a partir de setembro de 2003. Para os reajustes aplicados entre setembro de 1998 e setembro de 2003 ainda havia necessidade de autorização prévia. link

Há ainda contratos em que havia previsão de reajuste com base na Variação dos Custos Médico-Hospitalares, caso em que a ANS assinou Termo de Compromisso com a operadora, definindo o critério para mensuração do índice.
Esses termos definem, entre outros pontos, a metodologia para aplicação de reajuste, considerando-se a classificação, segmento e porte da operadora que apresente a menor variação dentre aquelas que assinaram os respectivos termos. Sua aplicação necessita de autorização prévia. Até o momento, as seguintes empresas assinaram Termo de Compromisso com a ANS: Bradesco Saúde, SulAmérica, Golden Cross, Amil, Itaú Seguros.

Veja mais informações em:
Por que os planos antigos não têm reajuste definido pela ANS?

- Reajuste de planos coletivos:
Não há um índice único de reajuste de planos coletivos. Neste caso, ocorre a livre negociação entre operadoras e empresas, com base nas condições acertadas entre as partes. Cabe a cada empresa usar o seu “poder de negociação” junto à operadora contratada.
Além dos reajustes por VCMH e por faixa etária, no caso dos planos coletivos, ainda podem ocorrer outros reajustes com vistas a equilibrar o plano. Nesse caso, não há necessidade de autorização prévia da ANS, bastando apenas que a operadora comunique corretamente a Agência.

- Reajuste de planos exclusivamente odontológicos individuais novos ou adaptados:
As regras são diferenciadas. O reajuste dos planos exclusivamente odontológicos, independente da data da celebração do contrato, deve ser aplicado de acordo com o índice de preços divulgado por instituição externa definido no contrato (IGPM, IPC etc). Caso a cláusula seja omissa ou haja mais de um índice, a operadora deverá oferecer um termo aditivo ao contrato. Se o beneficiário titular não aceitar a oferta, o índice adotado passa a ser o IPCA/IBGE, conforme a Resolução Normativa 118/05.

Para mais informações, consulte o sítio www.ans.gov.br ou ligue para o Disque-ANS 0800 701 9656

- Reajuste por mudança de faixa etária
É a alteração da  mensalidade que ocorre quando o titular e/ou dependente passa de uma determinada faixa etária para a subseqüente, conforme as faixas etárias previstas no contrato. O reajuste por faixa etária se justifica em razão da mudança do perfil de utilização dos serviços de saúde, estimado com base em estatísticas.

As regras para esse tipo de reajuste levam em conta a época de assinatura do contrato e valem igualmente para planos individuais/familiares ou coletivos.

Poderão ocorrer reajustes diferenciados por faixa etária para cada beneficiário do plano, titular ou dependentes, pois a mensalidade desse mesmo plano depende da idade de cada um de seus usuários.

De acordo com a época da contratação do plano, há 3 regras diferentes de reajuste por faixa etária

Contratos assinados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9656/98

Vale o que estiver escrito no contrato, porém o aumento por mudança de faixa etária somente poderá ser aplicado caso o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, ou se houver a autorização do órgão competente, como, por exemplo, as operadoras que tenham a aprovação da SUSEP ou da ANS.

Contratos assinados ou adaptados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003 (antes da vigência do Estatuto do Idoso) ou adaptados à Lei 9656/98 neste período

Nestes planos, as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas devem obrigatoriamente constar do contrato.

As faixas etárias previstas na legislação para esses contratos são

1ª  0 a 17 anos
2ª  18 a 29 anos
3ª  30 a 39 anos
4ª  40 a 49 anos
5ª  50 a 59 anos
6ª  60 a 69 anos
7ª  70 anos ou mais

A Resolução Consu nº 06 não define os percentuais de reajuste entre as faixas, mas estabelece que a mensalidade da última faixa etária (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, 6 vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos).

Os beneficiários com 60 anos ou mais, que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária. No caso de adaptação do plano, considera-se para contagem dos 10 anos a data em que o primeiro contrato foi firmado com a mesma operadora sem interrupção. Ou seja, se um contrato foi assinado em 1990 e adaptado em 2002 na mesma operadora, considera-se a primeira data para o início da contagem.

Contratos assinados ou adaptados a partir de 1º de janeiro de 2004

Em 1º de janeiro de 2004 entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a aplicação de reajuste em razão da idade para beneficiários com 60 anos ou mais. Assim, a última faixa etária nos contratos assinados a partir desta data passou a ser 59 anos em diante.

Nestes planos, as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas devem obrigatoriamente constar do contrato.

- As faixas etárias previstas na RN 63/03 para esses contratos são:

1ª  0 a 18 anos
2ª  19 a 23 anos
3ª  24 a 28 anos
4ª  29 a 33 anos
5ª  34 a 38 anos
6ª  39 a 43 anos
7ª  44 a 48 anos
8ª  49 a 53 anos
9ª  54 a 58 anos
10ª  59 anos ou mais

A Lei não define os percentuais de reajuste entre as faixas, mas estabelece que a última faixa etária (59 anos ou mais) poderá ser, no máximo, 6 vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 18 anos).

- Além disso, foi determinado que a variação acumulada entre a sétima faixa etária (44 a 48 anos) e a décima (59 anos ou mais) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira (0 a 18 anos) e a sétima (44 a 48 anos) faixas etárias.