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Com quase quarenta anos de funcionamento sem regulação, a saúde suplementar teve que se adequar e cumprir os requisitos legais impostos pela regulação trazida a partir da Lei 9.656, de 1998. Houve um grande avanço desde que o Estado entrou em campo como regulador das relações no setor da saúde suplementar, apesar de todos os problemas decorrentes, tanto das várias formas de organização quanto dos interesses conflitantes existentes no setor. A regulação trouxe avanços que fizeram com que o ambiente da saúde suplementar esteja melhor hoje do que no período pré-regulamentação. Atualmente, existem: critérios para a entrada no mercado e para o funcionamento das operadoras de planos de saúde; acompanhamento econômico-financeiro; maior conhecimento sobre o setor. Esses avanços permitem que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) encare de forma diferente os desafios que lhe são colocados e um desses grandes desafios é a mudança do foco da regulação. A atual direção da ANS entende que, apesar dos inúmeros conflitos existentes entre os diversos atores sociais componentes do setor, existe um local de encontro onde esses interesses podem dialogar. Esse local é o da qualificação do setor de saúde suplementar. A idéia central desta nova perspectiva no processo de regulação do setor suplementar é a ênfase na qualificação do papel de todos os atores (operadoras, prestadores, beneficiários e do próprio órgão regulador) envolvidos e que também deve aparecer em todas as dimensões do funcionamento do setor (atenção à saúde, econômico-financeira, estrutura e operação e satisfação dos beneficiários). O desencadeamento desta nova etapa para a atividade de regulação do setor privado de planos de saúde significa o reconhecimento da saúde suplementar como local de produção de saúde e uma indução a uma transformação profunda de todos os atores envolvidos: as operadoras de planos em gestoras de saúde, os prestadores de serviços em produtores de cuidado de saúde, os beneficiários em usuários com consciência sanitária e o próprio órgão regulador qualificando-se para corresponder à tarefa de regular um setor com objetivo de produzir saúde. A proposta de avaliação de qualidade da Saúde Suplementar terá como princípios norteadores: I - A avaliação do impacto das ações de saúde na população beneficiária; II - A perspectiva de sistema; III - A avaliação de maneira sistemática e progressiva, com explicitação dos critérios utilizados para a construção dos indicadores. Para isso apresenta como prioridade de intervenção o desenvolvimento da Qualificação da Saúde Suplementar que se desdobra em 2 (dois) componentes: 1- Avaliação da Qualidade das Operadoras 2- Avaliação da Qualidade Institucional. A qualidade das operadoras será avaliada em 4 (quatro) dimensões: 1- Avaliação da Qualidade da Atenção à Saúde 2- Avaliação da Qualidade Econômico-Financeira 3- Avaliação da Qualidade da Estrutura e Operação 4- Avaliação da Satisfação dos Beneficiários Com relação ao componente de qualificação das operadoras, o que se pretende é realizar um processo contínuo de indução da qualificação nessas quatro dimensões, para que o setor da suplementar opere de forma equilibrada, ágil, com informações consistentes, oferecendo serviços adequados aos seus beneficiários. Essas dimensões serão avaliadas através do monitoramento de indicadores e marcadores gerais e específicos que expressem efetivamente os serviços prestados aos beneficiários através dos planos de saúde. Neste momento do processo regulatório, foi feita uma opção estratégica de se dar ênfase à dimensão da qualidade da atenção à saúde respaldada na decisão governamental do Ministério da Saúde de investimento prioritário nesta área. Além disso, espera-se que esta opção estratégica tenha, também, como um de seus principais desdobramentos, uma maior integração desta agência reguladora com a agenda do Ministério da Saúde. A ANS aposta na reversão do modelo vigente e na possibilidade de se organizar e prestar atenção à saúde na saúde suplementar, que se paute pelos princípios de acesso necessário e facilitado com atendimento qualificado, integral e resolutivo das necessidades de saúde dos beneficiários dos planos de saúde. Dessa maneira, além da regulação econômico-financeira, esta Agência tem que investir na implementação de uma regulação também de cunho assistencial que, entre outros mecanismos, trabalhe na perspectiva de um monitoramento contínuo da qualidade da atenção prestada por operadoras e prestadores. Este caminho pode contribuir para o estabelecimento de novos processos e práticas de micro e macrorregulação que, conseqüentemente, também terão impacto positivo na reversão da atual lógica de organização e funcionamento do modelo assistencial na saúde suplementar, bem como na saúde dos beneficiários. É evidente que a avaliação de impacto, através da medida de resultados, deve ser sensível para identificar a realidade das condições de saúde dos beneficiários, ao mesmo tempo em que deve ter agilidade para indicar a mudança dessa realidade. Com vistas a garantir a robustez técnica do programa, os técnicos selecionaram indicadores que guardam as características referentes à sensibilidade, objetividade e confiabilidade e se constituem em indicadores de atenção à saúde, econômico-financeiros, de estrutura e operação e de satisfação dos beneficiários. Esta avaliação possibilitará à ANS o monitoramento do desempenho de cada uma das operadoras que comercializam planos de saúde e do setor como um todo, visando à divulgação e publicação periódica dos resultados para o mercado e sociedade em geral, tornando mais transparente o processo de prestação de serviços, bem como estimulando a melhoria da qualidade e do desempenho na saúde suplementar. A implantação do programa se dará de forma gradativa, nas dimensões estabelecidas, iniciando-se em uma primeira fase de monitoramento dos indicadores já existentes nos bancos de dados da ANS,sendo progressivamente acrescentados outros e novos indicadores em duas fases subseqüentes (2a e 3a fases). A seleção dos indicadores de qualificação deverá ocorrer mediante análises dos sistemas de informações, atualmente disponíveis na Agência e sua expansão se dará com a ampliação desses sistemas ou por incorporação de indicadores gerados em sistemas de informações de gestão externa à ANS. Como exemplo destes últimos, estudam-se os Sistemas de Informações de Mortalidade (SIM), de Nascidos Vivos (SINASC) e do Comunicado de Internação Hospitalar (CIH), todos vinculados ao Ministério da Saúde. Na primeira fase do programa, a identificação dos indicadores, que se constituirá no objeto de análise da qualificação da operadora, será por intermédio dos dados da competência 2003 enviados à ANS até 22 de novembro de 2004. Acredita-se que os resultados positivos obtidos com o programa gerem impacto de forma substantiva no SUS e nos indicadores de saúde do país de uma forma mais geral. Este programa significa um convite a todos os atores envolvidos com o setor da saúde suplementar para a construção de um setor que seja centrado no usuário, que realize ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, que observe os princípios de integralidade e resolutividade, que tenha uma concepção includente de todos os profissionais de saúde, que respeite o controle social, que esteja completamente articulado com o MS e cujo órgão regulador também se preocupe com a qualificação de seu processo regulatório. Com relação ao componente de qualidade institucional, pretende-se que o órgão regulador também aprimore continuamente seu processo de trabalho, comprometendo-se com a eficiência e efetividade da regulação desenvolvida. A celebração de um novo pacto de gestão para qualificação, com precisão das atribuições e responsabilidades e melhoria da eficiência do gasto em saúde é uma diretriz de governo para a atual gestão do Ministério da Saúde. Pretende-se que a ANS cumpra sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na atenção suplementar à saúde, aprimorando cada vez mais sua própria atuação. Neste contexto, torna-se um eixo imprescindível para a qualificação o acompanhamento, o monitoramento e a avaliação das ações desenvolvidas pela ANS e implementadas pelas suas Diretorias por meio da construção de indicadores de processo e resultados que sejam capazes de dimensionar sua eficácia e seu custo/efetividade. Assim, este documento estruturou-se para fazer uma contextualização com apresentação de alguns dados do setor de saúde suplementar, uma descrição de cada um dos dois componentes, iniciando-se com o da qualidade das operadoras e suas dimensões, seguido do componente de qualidade institucional. Na seqüência é apresentada a metodologia utilizada para a avaliação, as ferramentas que serão utilizadas para seu monitoramento e, finalmente, as referências utilizadas para as reflexões constantes no decorrer do processo de elaboração do programa de qualificação. As fichas técnicas dos indicadores utilizados para cada uma das dimensões constam como anexos. |
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