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Na produtiva década de 80 para a área de saúde, durante a qual grandes avanços relativos às políticas setoriais públicas foram conseguidos graças à intervenção organizada da sociedade1, observou-se também um crescimento da atenção à saúde no setor suplementar. A ampliação da demanda e da oferta de serviços da chamada atenção à saúde suplementar, somada à omissão, apontada por BAHIA (2002), da Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde de 1990, que ignoraram a existência e a necessidade de regulação do setor, colaboraram para a entrada na agenda governamental da perspectiva de estabelecimento de um ordenamento jurídico-legal para o mesmo. Anteriormente à edição da Lei 9.656, em 3 de junho de 1998, os planos privados de assistência à saúde, com exceção das sociedades seguradoras, não seguiam nenhuma regulamentação específica. As operações com seguros de saúde privados realizadas no país estavam subordinadas ao Decreto-Lei 73, de 21 de novembro de 1966, regulamentado pelo Decreto 60.459, de 13 de março de 1967. A regulamentação acontecia no âmbito da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), com suas diretrizes definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP). As atividades regulatórias referentes às demais operadoras que não eram seguradoras, inclusive o protocolamento dos planos a serem comercializados, autorização de funcionamento das mesmas, controle econômico-financeiro e reajustes de preços só se iniciaram com a publicação da Lei 9.656, em 3 de junho de 1998. O texto original dispunha que essas atribuições estariam no âmbito da SUSEP e do CNSP. O papel do Ministério da Saúde era quase que de assessoramento, cabendo ao Departamento de Saúde Suplementar, ligado à Secretaria de Assistência à Saúde, assumir a regulação da atividade de produção da assistência à saúde. Entretanto, a MP 1730-07, de 07 de dezembro de 1998, alterou o art. 9º da Lei 9.656, criando o registro provisório do produto e ampliando a competência do MS, não só para questão de conteúdo assistencial, mas também para alguns aspectos da operação dos produtos, incluindo seu registro e a análise crítica dos contratos. Com a Lei 9.656/98 e as medidas regulatórias elaboradas posteriormente, abriu-se a possibilidade de um maior controle e fiscalização da prestação de serviços realizada pelas operadoras de planos de saúde. Entretanto, observa-se que a regulamentação da saúde suplementar avançou mais rapidamente na vertente política do que na operacional, sendo que muitos dos mecanismos e instrumentos de registro e análise das informações, bem como as normas para controle, fiscalização e avaliação dessas empresas ainda estão para serem construídos (BAHIA 2002). Acresce-se a isso o fato de que a saúde suplementar adquire inúmeros e diferentes formatos, seja na prestação assistencial, nas relações interinstitucionais e contratuais com prestadores e beneficiários dos serviços, seja na oferta de serviços, etc., o que exige um maior conhecimento dos mesmos e de suas peculiaridades para uma adequada regulação sobre este setor. Sendo assim, o desafio é enorme, pois para administrar esta gama de interesses e projetos colocados e ainda regular de forma pública este componente, é necessário entendê-lo considerando toda a sua complexidade. Visando facilitar a compreensão da dimensão do processo regulatório na saúde suplementar, lança-se mão da contribuição de CECÍLIO (2003), que propõe um diagrama para a visualização da cartografia do campo regulatório da ANS, possibilitando o mapeamento dos campos de intervenção e abrindo a discussão sobre como atuar com vistas à transformação e ampliação do processo de regulação neste componente, incorporando a perspectiva assistencial (Figura 1). CECÍLIO (2003) designa o campo A como regulação da regulação ou macrorregulação, que corresponde ao campo constituído pela legislação e regulamentação de nível macro sobre as operadoras de planos e seguros saúde (Legislativo, Executivo/ANS, CONSU), ou seja, as Leis 9.656/98 e 9.961/2000, as resoluções normativas, operacionais, instruções e o conjunto da legislação existente sobre a saúde suplementar ou como refere o autor: "O braço do Estado que se projeta sobre o mercado".  O campo B constitui o campo da regulação operativa, isto é, as formas de regulação que se estabelecem entre operadoras, prestadores e compradores/beneficiários e que se constitui na base do mercado privado de saúde. Neste campo observa-se um conjunto de atores muito amplo, que passa pelos blocos diferenciados de prestadores, setores de intermediação e comercialização; fornecedores de insumos e equipamentos; indústria farmacêutica; meios de comunicação e beneficiários. Além disso, é atravessado por várias lógicas de regulação externas ao campo e anteriores à regulação da ANS. Este autor define que no espaço relacional 1 ocorrem as relações entre operadoras e prestadores, o espaço relacional 3 é aquele onde se estabelecem as transações entre as operadoras e os compradores/beneficiários, e o espaço relacional 2 marca o encontro dos beneficiários com os prestadores (Figura 1). Como apontado por CECÍLIO (2003), além da macrorregulação há que se operar desenvolvendo-se mecanismos para intervir sobre o campo B da regulação operativa ou microrregulação, onde se dão as relações entre operadoras, prestadores e beneficiários. Mesmo com os avanços já alcançados, resultantes da macrorregulação impressa pela ANS, para realizar a regulação de nível micro ou assistencial há que se adentrar este campo, intervindo nas relações estabelecidas entre as operadoras e seus prestadores e destes com os beneficiários de planos de saúde. Alguns dados sobre a saúde suplementar Na perspectiva de entender melhor a realidade na saúde suplementar, apresenta-se, a seguir, algumas informações obtidas a partir dos bancos de dados da ANS. De acordo com este cadastro, em dezembro de 2004, o mercado contabilizava em torno de 38 milhões e 900 mil beneficiários e predominavam as operadoras de Medicina de Grupo (33,77%) e Cooperativas Médicas (24,75%) (Tabela 1). Como pode ser identificado, o Cadastro de Operadoras (CADOP) apresentava, ainda, para o mesmo período, as 2.190 operadoras distribuídas da seguinte forma: 14 Seguradoras Especializadas em Saúde com 12,11% de beneficiários e 737 operadoras de Medicina de Grupo com 33,77% de beneficiários. Ainda temos 16,89% de cooperativas médicas que acolhem 24,75% do total de beneficiários, além de 326 autogestões com 13,71% dos beneficiários. E entre as operadoras exclusivamente odontológicas, temos as cooperativas odontológicas (7,76%) e as odontologias de grupo (20,55%) que juntas atingem 12,28% do total de beneficiários.  De acordo com a Tabela 2, os dados do cadastro mostram uma concentração dos beneficiários em grandes operadoras: são 658 operadoras com até 2.000 beneficiários, o que significa 1,29% do número total de beneficiários em contraposição a 61 operadoras nas faixas acima de 100.000 beneficiários que somam cerca de 20 milhões de beneficiários, o correspondente a 52,31% do total de beneficiários.  Além disso, pode ser observado no Gráfico 1 que:  A Tabela 3 apresenta a distribuição geográfica das operadoras por região, demonstrando uma concentração de operadoras e seus beneficiários na região Sudeste do país. Isso pode ser explicado em função do maior poder aquisitivo dessa população e da existência de numerosas indústrias e empresas de grande porte, contratantes de planos coletivos, fruto do desenvolvimento econômico-industrial desigual e concentrado no Brasil. A Região Norte detém o menor número de operadoras.  Quando se analisa a distribuição dos beneficiários da saúde suplementar por UF de residência, comparando-a com a estimativa de cobertura populacional do IBGE, como apresentado na Tabela 4, observa-se que as unidades federadas com maior cobertura populacional são, por ordem decrescente: São Paulo (43,2%), Rio de Janeiro (32,8%), Distrito Federal (29,4%) e Espírito Santo (22,5%) e as coberturas menores que 5% são observadas nos estados Roraima, Piauí, Rondônia, Maranhão, Tocantins e Acre (BRASIL 2003).  A partir dos dados disponíveis no sítio da ANS desde dezembro de 2003, temos informações sobre o grau de implantação do SIP pelas operadoras que o enviaram por classificação de operadora e número de beneficiários. Também é possível a análise da freqüência de utilização e despesa dos itens e eventos das operadoras médico-hospitalares e exclusivamente odontológicas por tipo de contratação do plano das operadoras. As variáveis do SIP correspondem aos eventos que geraram despesa nas operadoras médico-hospitalares, como os atendimentos ambulatoriais, exames, terapias, internações, consultas médicas e as demais despesas assistenciais. Já nas operadoras exclusivamente odontológicas, os itens contemplados são as consultas odontológicas, os exames odontológicos complementares, procedimentos odontológicos preventivos, demais procedimentos do rol odontológico e outros procedimentos não pertencentes ao rol odontológico (BRASIL 2003). O grau de implantação do SIP no 2º trimestre de 2004 (Gráfico 2) representa o quantitativo de operadoras que enviaram o SIP no 2º trimestre de 2004 e, portanto, refere-se às informações acerca da assistência prestada aos beneficiários dos planos de saúde durante esse período. Um total de 63% das operadoras ativas enviaram o SIP no 2º trimestre de 2004, correspondendo a 34.956.314 de beneficiários, ou seja, 90,5% do total.  Na Tabela 5, verificamos a freqüência de utilização média anualizada com os dados do 1o semestre de cada ano, de acordo com os itens de despesas e tipo de contratação de planos individuais e coletivos. Nota-se que a freqüência de utilização foi maior nos planos individuais em comparação com os coletivos em todos os itens.  Em relação à despesa, no item internação os valores foram maiores nos planos individuais. Houve aumento da despesa em todos os eventos no ano de 2003 (Tabela 6).  Ressalta-se o diagnóstico apontado por TEIXEIRA, BAHIA e VIANNA (2002) de que a especialização, a possibilidade de escolha dos provedores de serviços, a ausência de responsabilidade pelo acompanhamento dos clientes e a baixíssima ocorrência de ações voltadas para a prevenção e a promoção da saúde configuram-se como as principais características dos modelos de atenção da saúde suplementar com o foco voltado para o pronto atendimento curativo dos seus beneficiários. 1 Vale destacar dois movimentos considerados marcos da história da Reforma Sanitária: a 8a Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, arena democrática onde se discutiu e chegou-se ao consenso sobre as bases gerais do sistema que se buscava construir, e a Constituição de 1988, que consagrou os princípios e diretrizes do SUS e da reforma pretendida (JORGE 2002). 2 No prazo - Operadoras que entregaram até 31/08/2004 Fora do prazo - Operadoras que entregaram após o dia 31/08/2004 Em débito - Operadoras que não entregaram e que estiveram ativas no último dia do trimestre (em 30/06/2004) Total de Beneficiários - Quantidade de beneficiários informados (09/2004 à ANS pelas operadoras) |
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