PORTARIA Nº 106, DE 22 DE JANEIRO DE 2009

Altera o Anexo II da Portaria nº 2.577/GM, de 27 de outubro de 2006, que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando a Portaria nº 2.577/GM, que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional;

Considerando o Anexo II da Portaria nº 2.577/GM, de 2006, a qual aprova os procedimentos e valores relativos ao Grupo 36 - Medicamentos de Dispensação Excepcional da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS);

Considerando a Portaria nº 2.848/GM, de 6 de novembro de 2007, que aprova a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPM do Sistema Único de Saúde;

Considerando o Comunicado nº 15/CMED, de 11 de junho de 2007, o qual define o rol de medicamentos sobre cujos preços incidem o CAP; e

Considerando o Relatório de Auditoria de Gestão nº 208074 da Controladoria-Geral da União - CGU, referente a tomada de contas 2007 da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, em especial a constatação 023 - Medicamentos Excepcionais, resolve:

Art. 1º Alterar o Anexo II da Portaria nº 2.577/GM de 27 de outubro de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 217, de 13 de novembro de 2006, Seção 1, paginas 44 a 64, que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, o qual será substituído integralmente pelos termos e valores constantes do Anexo II a esta Portaria.

Parágrafo único. Os procedimentos e valores têm vigência a partir da competência janeiro de 2009;

Art. 2º Os recursos de que trata esta Portaria oneram a funcional programática 10.303.1293.4705 - Apoio para aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais.

Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 4º Fica revogada a Portaria nº 1.869/GM de 4 de setembro de 2008, publicada no Diário Oficial da União nº 172, de 5 de setembro de 2008, seção 1, página 78.

JOSÉ GOMES TEMPORÃO

Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1.470,56
Valor Ambulatorial Total:	R$1.470,56
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	6
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 02 - Antagonista do glutamato
Procedimento: 0601020014 - RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 11 0 1 3
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R $ 11 , 8 9
Valor Ambulatorial Total:	R $ 11 , 8 9
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G122
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 03 - Antianêmicos não hormonais
Procedimento: 0601030010 - HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 2 3 0 11
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,72
Valor Ambulatorial Total:	R$0,72
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	300
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D561, D568, D570, D571, D572
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601030028 - SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML)
Descrição:
Origem:	A.36521019
Modalidade:	01 - Ambulatorial

Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$3,72
Valor Ambulatorial Total:	R$3, 72
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	10
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D500, D508, D638, N180, N188
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 04 - Antianêmicos hormonais
Procedimento: 0601040015 - ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36522015
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$4,17
Valor Ambulatorial Total:	R$4,17
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	36
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D638, N180, N188, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601040023 - ALFAEPOETINA 10.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36522058
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$22,54
Valor Ambulatorial Total:	R$22,54
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	16
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B171, B182, D638, N180, N188, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601040031 - ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36522023
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,00
Valor Ambulatorial Total:	R$0,00

Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	36
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D638, N180, N188, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601040040 - ALFAEPOETINA 3.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36522031
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$3,85
Valor Ambulatorial Total:	R$3,85
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	36
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D638, N180, N188, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601040058 - ALFAEPOETINA 4.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36522040
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,00
Valor Ambulatorial Total:	R$0,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	36
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D638, N180, N188, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 05 - Antiasmáticos
Procedimento: 0601050010 - BECLOMETASONA (C) 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
Descrição:
Origem:	A.36531057
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,12
Valor Ambulatorial Total:	R$0,12
Valor Hospitalar SH:	R$0,00

Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050029 - BECLOMETASONA (C) 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES)
Descrição:
Origem:	A.36531049
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$10,80
Valor Ambulatorial Total:	R$10,80
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	4
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050037 - BECLOMETASONA (C) 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES)
Descrição:
Origem:	A.36531030
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$23,35
Valor Ambulatorial Total:	R$23,35
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050045 - BECLOMETASONA (C) 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
Descrição:
Origem:	A.36531073
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,14
Valor Ambulatorial Total:	R$0,14
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)

Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050053 - BECLOMETASONA (C) 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES)
Descrição:
Origem:	A.36531065
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$13,95
Valor Ambulatorial Total:	R$13,95
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050061 - BUDESONIDA (C) 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 3 11 2 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,21
Valor Ambulatorial Total:	R$0,21
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050070 - BUDESONIDA (C) 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 31111
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$10,93
Valor Ambulatorial Total:	R$10,93
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não

Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050088 - FENOTEROL (B) 200 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 300 DOSES)
Descrição:
Origem:	A.36531022
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$8,05
Valor Ambulatorial Total:	R$8,05
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050096 - FORMOTEROL (D) 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
Descrição:
Origem:	A.36531090
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,44
Valor Ambulatorial Total:	R$0,44
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050100 - FORMOTEROL (D) 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)
Descrição:
Origem:	A.36531081
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$19,24
Valor Ambulatorial Total:	R$19,24
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO

CNRAC: Inclui valor da anestesia:Permanência por dia: CBO: Especialidade do Leito: Serviço/Classificação: CID: CID Secundário: Habilitação: Grupo de Habilitação: Descrição: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Máxima: Instr. Registro: Média Permanência: Pontos: Admite longa permanência: Admite permanência à maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanência por dia: CBO: Especialidade do Leito: Serviço/Classificação: CID: CID Secundário: Habilitação: Grupo de Habilitação: Descrição: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Máxima: Instr. Registro: Média Permanência: Pontos: Admite longa permanência: Admite permanência à maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanência por dia: CBO: Especialidade do Leito: Serviço/Classificação: CID: CID Secundário: Habilitação: Grupo de Habilitação: Procedimento: 0601050134 - FORMOTEROL 6 MCG +Descrição: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Máxima: Instr. Registro: Média Permanência: Pontos: Admite longa permanência: Admite permanência à maior: Cirurgias Eletivas: Procedimento: 0601050118 - FORMOTEROL 12 MCG Procedimento: 0601050126 - FORMOTEROL 12 MCG

NÃO NÃO NÃO 223405 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais J450, J451, J458 A . 3 6 5 3 11 6 2 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistência Farmacêutica R$0,55 R$0,55 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 60 06 - APAC (Proc. Principal) Não NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 223405 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais J450, J451, J458 A . 3 6 5 3 11 5 4 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistência Farmacêutica R$32,80 R$32,80 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 1 06 - APAC (Proc. Principal) Não NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 223405 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais J450, J451, J458 BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) A . 3 6 5 3 11 3 8 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistência Farmacêutica R$31,60 R$31,60 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 2 06 - APAC (Proc. Principal) Não NÃO NÃO NÃO + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)

CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050142 - FORMOTEROL 6MCG +	BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 3 11 4 6
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,53
Valor Ambulatorial Total:	R$0,53
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601050150 - SALBUTAMOL (B)100 M	CG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES)
Descrição:
Origem:	A.36531014
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$9,20
Valor Ambulatorial Total:	R$9,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
SES) Procedimento: 0601050169 - SALMETEROL (D) 50 MC	G PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DO-
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 3 11 0 3
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$30,57
Valor Ambulatorial Total:	R$30,57
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	J450, J451, J458
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 06 - Antibióticos
Procedimento: 0601060016 - CIPROFLOXACINA 250 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36541010
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,14
Valor Ambulatorial Total:	R$0,14
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601060024 - CIPROFLOXACINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36541028
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,13
Valor Ambulatorial Total:	R$0,13
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 07 - Antiepiléticos
Procedimento: 0601070011 - GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36551074
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,59
Valor Ambulatorial Total:	R$0,59
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	660
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601070020 - GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36551082
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,77
Valor Ambulatorial Total:	R$0,77
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	480
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601070038 - LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36551023
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,35
Valor Ambulatorial Total:	R$0,35
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	150
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601070046 - LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36551015
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,12
Valor Ambulatorial Total:	R$0,12
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	600
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,18
Valor Ambulatorial Total:	R$1,18
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 08 - Antiinflamatórios
Procedimento: 0601080017 - CLOROQUINA (E) 150 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36561029
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,04
Valor Ambulatorial Total:	R$0,04
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601080025 - HIDROXICLOROQUINA (E) 400 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36561037
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,75
Valor Ambulatorial Total:	R$0,75
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601080033 - METILPREDNISOLONA 500 MG INJETAVEL (POR AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36561010
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$15,82

Valor Ambulatorial Total:	R$15,82
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	12
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 09 - Antiinflamatórios intestinais
Procedimento: 0601090012 - MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) -POR DOSE
Descrição:
Origem:	A.36562050
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$4,70
Valor Ambulatorial Total:	R$4,70
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601090020 - MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO)
Descrição:
Origem:	A.36562092
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$5,22
Valor Ambulatorial Total:	R$5,22
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601090039 - MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO)
Descrição:
Origem:	A.36562076
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,86
Valor Ambulatorial Total:	R$0,86
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00

Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601090047 - MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE
Descrição:
Origem:	A.36562068
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$8,62
Valor Ambulatorial Total:	R$8,62
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601090055 - MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36562025
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,30
Valor Ambulatorial Total:	R$0,30
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	300
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601090063 - MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36562033
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,93
Valor Ambulatorial Total:	R$0,93
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 10 - Antiparkinsonianos
Procedimento: 0601100018 - AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36571016
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,22
Valor Ambulatorial Total:	R$0,22
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	270
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100026 - BIPERIDENO 2 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7 11 7 2
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,06
Valor Ambulatorial Total:	R$0,06
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100034 - BIPERIDENO 4 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7 11 8 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,27
Valor Ambulatorial Total:	R$0,27
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100042 - ENTACAPONA (F) 200 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7 11 5 6
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,98
Valor Ambulatorial Total:	R$1,98
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	300
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100050 - LEVODOPA 100 MG + BENSERAZIDA 25 MG (POR CAPSULA OU COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36571067
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,43
Valor Ambulatorial Total:	R$0,43
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100069 - LEVODOPA 200 MG + BENSERAZIDA 50 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36571075
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,80
Valor Ambulatorial Total:	R$0,80
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100077 - LEVODOPA 200 MG + CARBIDOPA 50 MG (POR CAPSULA OU COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36571059
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,18
Valor Ambulatorial Total:	R$0,18
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100085 - LEVODOPA 250MG + CARBIDOPA 25 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36571040
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,18
Valor Ambulatorial Total:	R$0,18
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100093 - PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7 11 0 5
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,44
Valor Ambulatorial Total:	R$0,44
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	540
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100107 - PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7111 3
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,96
Valor Ambulatorial Total:	R$0,96
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	540
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100115 - PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7 11 2 1
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,85
Valor Ambulatorial Total:	R$2,85
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	150
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100123 - SELEGILINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36571032
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,84
Valor Ambulatorial Total:	R$0,84
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601100131 - SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36571024
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,28
Valor Ambulatorial Total:	R$0,28
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100140 - TOLCAPONA (F) 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7 11 3 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,04
Valor Ambulatorial Total:	R$2,04
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100158 - TOLCAPONA (F) 200 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7 11 4 8
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$3,36
Valor Ambulatorial Total:	R$3,36
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601100166 - TRIEXIFENIDILA 5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 7 11 6 4
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,10

Valor Ambulatorial Total:	R$0,10
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 11 - Antipsicóticos
Procedimento: 0601110013 - CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36581020
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,55
Valor Ambulatorial Total:	R$1,55
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110021 - CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 8 1 0 11
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,37
Valor Ambulatorial Total:	R$0,37
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	960
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110030 - OLANZAPINA (G) 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36581046
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$9,07
Valor Ambulatorial Total:	R$9,07
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00

Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110048 - OLANZAPINA (G) 5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36581038
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$4,54
Valor Ambulatorial Total:	R$4,54
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110056 - QUETIAPINA (G) 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36581062
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$3,50
Valor Ambulatorial Total:	R$3,50
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110064 - QUETIAPINA (G) 25 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36581054
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,05
Valor Ambulatorial Total:	R$1,05
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	960
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110072 - QUETIAPINA (G) 200 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36581070
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$6,30
Valor Ambulatorial Total:	R$6,30
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110080 - RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36581089
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,08
Valor Ambulatorial Total:	R$0,08
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	300
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110099 - RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36581097
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,09
Valor Ambulatorial Total:	R$0,09
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	150
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO

CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601110102 - ZIPRASIDONA (G) 80 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 8111 9
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$5,08
Valor Ambulatorial Total:	R$5,08
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601110110 - ZIPRASIDONA (G) 40 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 5 8 11 0 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$3,43
Valor Ambulatorial Total:	R$3,43
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 12 - Antivirais
Procedimento: 0601120019 - LAMIVUDINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (FRASCO DE 240 ML)
Descrição:
Origem:	A.36591017
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$24,38
Valor Ambulatorial Total:	R$24,38
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B160, B162, B180, B181
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601120027 - LAMIVUDINA 150 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36591025
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,69
Valor Ambulatorial Total:	R$0,69
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B160, B162, B180, B181
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601120035 - RIBAVIRINA 250 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36591033
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,15
Valor Ambulatorial Total:	R$0,15
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B182
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 13 - Bloqueadores neuromusculares
Procedimento: 0601130014 - TOXINA BOTULINICA TIPO A (H) 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36601012
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$421,00
Valor Ambulatorial Total:	R$421,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	8
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G240, G241, G242, G243, G244, G245, G248, G800, G801, G811, G821, G824, I690, I691, I692, I693, I694, I698, T900, T901, T902, T903, T904, T905, T908
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601130022 - TOXINA BOTULINICA TIPO A (H) 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36601020
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$705,50
Valor Ambulatorial Total:	R$705,50
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	5
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G240, G241, G242, G243, G244, G245, G248, G800, G801, G811, G821, G824, I690, I691, I692, I693, I694, I698, T900, T901, T902, T903, T904, T905, T908
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 14 - Ceratolíticos sistêmicos
Procedimento: 0601140010 - ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 11 0 1 8
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,72
Valor Ambulatorial Total:	R$1,72
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601140028 - ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 11 0 2 6
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,37
Valor Ambulatorial Total:	R$2,37
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601140036 - ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 11 0 3 4
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,34
Valor Ambulatorial Total:	R$0,34
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	720
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	L700, L701, L708
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601140044 - ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 11 0 4 2
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,50
Valor Ambulatorial Total:	R$0,50
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	360
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	L700, L701, L708
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 15 - Complementos alimentares para fenilcetonúricos
Procedimento: 0601150015 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINO-ACIDOS ISENTA DE FENILALANINA (LATA - POR GRAMA)
Descrição:
Origem:	A.36621021
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,40
Valor Ambulatorial Total:	R$0,40
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	1 Ano(s)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Não se Aplica
Qtde Máxima:	3500
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E700
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601150023 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINO-ACIDOS ISENTA DE FENILALANINA (LATA - POR GRAMA)
Descrição:
Origem:	A.36621013
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,24
Valor Ambulatorial Total:	R$0,24
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	1 Ano(s)
Sexo:	Não se Aplica
Qtde Máxima:	1500
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E700
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 16 - Fatores de crescimento mielóides
Procedimento: 0601160010 - FILGRASTIM (I) 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36631019
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$31,00
Valor Ambulatorial Total:	R$31,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D610, D611, D612, D613, D618, D70, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601160029 - LENOGRASTIM (I) 33,6 MUI INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36631027
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$31,00
Valor Ambulatorial Total:	R$31,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D610, D611, D612, D613, D618, D70, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601160037 - MOLGRAMOSTIM (I) 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36631035
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$31,00
Valor Ambulatorial Total:	R$31,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D610, D611, D612, D613, D618, D70, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 17 - Hipnoanalgésicos
Procedimento: 0601170016 - CODEINA 3 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 4 11 3 8
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$13,92
Valor Ambulatorial Total:	R$13,92
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	6
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170024 - CODEINA 30 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 41111
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,41
Valor Ambulatorial Total:	R$0,41
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	720
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170032 - CODEINA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 4 11 4 6
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,66
Valor Ambulatorial Total:	R$2,66
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170040 - CODEINA 60 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 4 11 2 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,68
Valor Ambulatorial Total:	R$0,68
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	360
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170059 - METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36641090
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,44
Valor Ambulatorial Total:	R$0,44
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	600
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170067 - METADONA 10 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 1 ML)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 4 11 0 3
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,56
Valor Ambulatorial Total:	R$1,56
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	600
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170075 - METADONA 5 MG (POR	COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36641081
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,23
Valor Ambulatorial Total:	R$0,23
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1200
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170083 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 100 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36641065
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,63
Valor Ambulatorial Total:	R$1,63
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170121 - MORFINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML)
Descrição:
Origem:	A.36641073
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$12,14
Valor Ambulatorial Total:	R$12,14
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170130 - MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36641030
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,20
Valor Ambulatorial Total:	R$0,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1200
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601170148 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 30 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36641049
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,63
Valor Ambulatorial Total:	R$0,63
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	210
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	R521, R522
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 18 - Hipolipemiantes
Procedimento: 0601180011 - ATORVASTATINA (J) 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651010
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,50
Valor Ambulatorial Total:	R$1,50
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180020 - ATORVASTATINA (J) 20 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651028
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,64
Valor Ambulatorial Total:	R$2,64
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180038 - BEZAFIBRATO (K) 200 MG (POR DRAGEA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 6 8
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,25
Valor Ambulatorial Total:	R$0,25
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180046 - BEZAFIBRATO (K) 400 MG (POR DRAGEA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 7 6
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,22
Valor Ambulatorial Total:	R$1,22
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180054 - CIPROFIBRATO (K) 100 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 8 4
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,84
Valor Ambulatorial Total:	R$0,84
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180062 - ETOFIBRATO (K) 500 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 9 2
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,63
Valor Ambulatorial Total:	R$1,63
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,37
Valor Ambulatorial Total:	R$1,37
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180119 - GENFIBROZILA (K) 600 MG (POR CAPSULA OU COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651222
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,80
Valor Ambulatorial Total:	R$0,80
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180127 - GENFIBROZILA (K) 900 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651230
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,87
Valor Ambulatorial Total:	R$0,87
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180135 - LOVASTATINA (J) 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651052
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,16
Valor Ambulatorial Total:	R$0,16
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00

Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601180143 - LOVASTATINA (J) 20 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651060
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R $ 0 , 11
Valor Ambulatorial Total:	R $ 0 , 11
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	124 - Serviço de endocrinologia - 001 - Diagnóstico/Tratamento das doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180151 - LOVASTATINA (J) 40 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651079
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,90
Valor Ambulatorial Total:	R$0,90
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180160 - PRAVASTATINA (J) 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651087
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,24
Valor Ambulatorial Total:	R$0,24
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)

Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180178 - PRAVASTATINA (J) 20MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36651095
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,37
Valor Ambulatorial Total:	R$0,37
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180186 - PRAVASTATINA (J) 40 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 0 9
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,69
Valor Ambulatorial Total:	R$0,69
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180194 - SINVASTATINA (J) 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 2 5
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,07
Valor Ambulatorial Total:	R$0,07
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não

Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180208 - SINVASTATINA (J) 20 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 3 3
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,07
Valor Ambulatorial Total:	R$0,07
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180216 - SINVASTATINA (J) 40 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 4 1
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,16
Valor Ambulatorial Total:	R$0,16
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180224 - SINVASTATINA (J) 5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5111 7
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,14
Valor Ambulatorial Total:	R$0,14
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	480
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601180232 - SINVASTATINA (J) 80 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 5 11 5 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,51
Valor Ambulatorial Total:	R$0,51
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 19 - Imunomoduladores
Procedimento: 0601190017 - ALFAINTERFERONA 2B	10.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36661031
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,00
Valor Ambulatorial Total:	R$0,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	12
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B171, B180, B181, B182, D180
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601190025 - ALFAINTERFERONA 2B	3.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36661015
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,00
Valor Ambulatorial Total:	R$0,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B182
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601190068 - BETAINTERFERONA (L) 1A 12.000.000 UI (44 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Descrição:
Origem:	A.36661066
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$324,02
Valor Ambulatorial Total:	R$324,02
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	12
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G35
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601190076 - BETAINTERFERONA (L) 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Descrição:
Origem:	A.36661058
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$284,81
Valor Ambulatorial Total:	R$284,81
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	12
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G35
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601190084 - BETAINTERFERONA (L) 1A 6.000.000 UI (30 MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA)
Descrição:
Origem:	A.36661074
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R $ 5 1 2 , 11
Valor Ambulatorial Total:	R $ 5 1 2 , 11
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	4
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G35
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601190092 - BETAINTERFERONA (L) 1B 9.600.000 UI (300MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36661082
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$144,00
Valor Ambulatorial Total:	R$144,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	15
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G35
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601190106 - GLATIRAMER 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA)
Descrição:
Origem:	A.36661090
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$65,43
Valor Ambulatorial Total:	R$65,43
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	G35
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601190114 - ALFAPEGINTERFERON 2B 100MCG POR FRASCO-AMPOLA
Descrição:
Origem:	A.36661040
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,00
Valor Ambulatorial Total:	R$0,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	5
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:			223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:			125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:			B182
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601190122 - ALFAPEGINTERFERON 2B 120MCG POR FRASCO-AMPOLA
Descrição:
Origem:			A.36661040
Modalidade:			01 - Ambulatorial
Complexidade:			AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:			Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:			R$0,00
Valor Ambulatorial Total:			R$0,00
Valor Hospitalar SH:			R$0,00
Valor Hospitalar SP:			R$0,00
Total Hospitalar:			R$0,00
Incremento:
Idade Min:			0 Mes(es)
Idade Max:			110 Ano(s)
Sexo:			Ambos
Qtde Máxima:			5
Instr. Registro:			06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:			Não
Pontos:
Admite longa permanência:			NÃO
Admite permanência à maior:			NÃO
Cirurgias Eletivas:			NÃO
CNRAC:			NÃO
Inclui valor da anestesia:			NÃO
Permanência por dia:			NÃO
CBO:			223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:			125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:			B182
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 20 - Imunossupressores
Procedimento: 0601200012 - AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:		A.36671010
Modalidade:		01 - Ambulatorial
Complexidade:		AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:		Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:		R$0,14
Valor Ambulatorial Total:		R$0,14
Valor Hospitalar SH:		R$0,00
Valor Hospitalar SP:		R$0,00
Total Hospitalar:		R$0,00
Incremento:
Idade Min:		0 Mes(es)
Idade Max:		110 Ano(s)
Sexo:		Ambos
Qtde Máxima:		210
Instr. Registro:		06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:		Não
Pontos:
Admite longa permanência:		NÃO
Admite permanência à maior:		NÃO
Cirurgias Eletivas:		NÃO
CNRAC:		NÃO
Inclui valor da anestesia:		NÃO
Permanência por dia:		NÃO
CBO:		223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:		125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:		D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, K754, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200020 - CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36671037
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,43
Valor Ambulatorial Total:	R$0,43
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	480
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200039 - CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36671061
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,73
Valor Ambulatorial Total:	R$2,73
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200047 - CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML)
Descrição:
Origem:	A.36671029
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$147,84
Valor Ambulatorial Total:	R$147,84
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	9
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601200055 - CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36671045
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,75
Valor Ambulatorial Total:	R$0,75
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	480
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200063 - CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36671053
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,55
Valor Ambulatorial Total:	R$1,55
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	480
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D600, D610, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200187 - CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRÁGEA)
Descrição:
Origem:
Modalidade:		01 - Ambulatorial
Complexidade:		AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:		Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:		R$0,40
Valor Ambulatorial Total:		R$0,40
Valor Hospitalar SH:		R$0,00
Valor Hospitalar SP:		R$0,00
Total Hospitalar:		R$0,00
Incremento:
Idade Min:		0 Mes(es)
Idade Max:		110 Ano(s)
Sexo:		Ambos
Qtde Máxima:		180
Instr. Registro:		06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:		Não
Pontos:
Admite longa permanência:		NÃO
Admite permanência à maior:		NÃO
Cirurgias Eletivas:		NÃO
CNRAC:		NÃO
Inclui valor da anestesia:		NÃO
Permanência por dia:		NÃO
CBO:		223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:		125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:		D600
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200195 - EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:
Modalidade:		01 - Ambulatorial
Complexidade:		AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:		Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:		R$7,67
Valor Ambulatorial Total:		R$7,67
Valor Hospitalar SH:		R$0,00
Valor Hospitalar SP:		R$0,00
Total Hospitalar:		R$0,00
Incremento:
Idade Min:		0 Mes(es)
Idade Max:		110 Ano(s)
Sexo:		Ambos
Qtde Máxima:		180
Instr. Registro:		06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:		Não
Pontos:
Admite longa permanência:		NÃO
Admite permanência à maior:		NÃO
Cirurgias Eletivas:		NÃO
CNRAC:		NÃO
Inclui valor da anestesia:		NÃO
Permanência por dia:		NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200209 - EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$15,34
Valor Ambulatorial Total:	R$15,34
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200071 - LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36671070
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$4,37
Valor Ambulatorial Total:	R$4,37
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200080 - METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML)
Descrição:
Origem:	A.36671088
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$7,20
Valor Ambulatorial Total:	R$7,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	4
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200098 - METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML)
Descrição:
Origem:	A.36671096
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$25,20
Valor Ambulatorial Total:	R$25,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	4
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	K500, K501, K508, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200101 - MICOFENOLATO DE MOFETILA (M) 500 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 7 11 2 6
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$4,20
Valor Ambulatorial Total:	R$4,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940, Z941, Z944
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200110 - MICOFENOLATO DE SODIO (M) 180 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 7 11 0 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,98
Valor Ambulatorial Total:	R$2,98
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940, Z941, Z944
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200128 - MICOFENOLATO DE SODIO (M) 360 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 7111 8
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$5,96
Valor Ambulatorial Total:	R$5,96
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940, Z941, Z944
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200136 - SIROLIMO 1 MG (POR DRAGEA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 7 11 4 2
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$13,49
Valor Ambulatorial Total:	R$13,49
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	420
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200144 - SIROLIMO 1MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60ML)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 7 11 3 4
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$867,60
Valor Ambulatorial Total:	R$867,60
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	7
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601200152 - SIROLIMO 2 MG (POR DRAGEA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 7 11 5 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$24,00
Valor Ambulatorial Total:	R$24,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	210
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200160 - TACROLIMO 1 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 7 11 6 9
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$3,62
Valor Ambulatorial Total:	R$3,62
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1080
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940, Z944
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601200179 - TACROLIMO 5 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 7 11 7 7
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$18,09
Valor Ambulatorial Total:	R$18,09
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	210
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T861, Z940, Z944
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 21 - Imunoterapicos
Procedimento: 0601210018 - IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36681075
Modalidade:	01 - Ambulatorial

Complexidade:		AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:		Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:		R$184,00
Valor Ambulatorial Total:		R$184,00
Valor Hospitalar SH:		R$0,00
Valor Hospitalar SP:		R$0,00
Total Hospitalar:		R$0,00
Incremento:
Idade Min:		0 Mes(es)
Idade Max:		110 Ano(s)
Sexo:		Ambos
Qtde Máxima:		8
Instr. Registro:		06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:		Não
Pontos:
Admite longa permanência:		NÃO
Admite permanência à maior:		NÃO
Cirurgias Eletivas:		NÃO
CNRAC:		NÃO
Inclui valor da anestesia:		NÃO
Permanência por dia:		NÃO
CBO:		223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:		125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:		B160, B162, B180, B181
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601210026 - IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 1000 UI INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:		A.36681091
Modalidade:		01 - Ambulatorial
Complexidade:		AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:		Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:		R$565,96
Valor Ambulatorial Total:		R$565,96
Valor Hospitalar SH:		R$0,00
Valor Hospitalar SP:		R$0,00
Total Hospitalar:		R$0,00
Incremento:
Idade Min:		0 Mes(es)
Idade Max:		110 Ano(s)
Sexo:		Ambos
Qtde Máxima:		1
Instr. Registro:		06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:		Não
Pontos:
Admite longa permanência:		NÃO
Admite permanência à maior:		NÃO
Cirurgias Eletivas:		NÃO
CNRAC:		NÃO
Inclui valor da anestesia:		NÃO
Permanência por dia:		NÃO
CBO:		223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:		125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:		B160, B162, B180, B181
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601210034 - IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:		A.36681083
Modalidade:		01 - Ambulatorial
Complexidade:		AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:		Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:		R$762,22
Valor Ambulatorial Total:		R$762,22
Valor Hospitalar SH:		R$0,00
Valor Hospitalar SP:		R$0,00
Total Hospitalar:		R$0,00
Incremento:
Idade Min:		0 Mes(es)
Idade Max:		110 Ano(s)
Sexo:		Ambos
Qtde Máxima:		2
Instr. Registro:		06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:		Não
Pontos:
Admite longa permanência:		NÃO
Admite permanência à maior:		NÃO
Cirurgias Eletivas:		NÃO
CNRAC:		NÃO
Inclui valor da anestesia:		NÃO
Permanência por dia:		NÃO
CBO:		223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:		125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:		B160, B162, B180, B181
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601210042 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36681016
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$27,04
Valor Ambulatorial Total:	R$27,04
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00

Incremento:
Idade Min:	1 Ano(s)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	480
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601210050 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36681024
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$51,92
Valor Ambulatorial Total:	R$51,92
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601210069 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36681032
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$129,55
Valor Ambulatorial Total:	R$129,55
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	96
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601210077 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36681040
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$200,00
Valor Ambulatorial Total:	R$200,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	80
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601210085 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36681059
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,00
Valor Ambulatorial Total:	R$0,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	48
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601210093 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A.36681067
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$432,00
Valor Ambulatorial Total:	R$432,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	40
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 22 - Inibidores da acetilcolinesterase

Procedimento: 0601220013 - DONEPEZILA (N) 10MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36691070
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$8,57
Valor Ambulatorial Total:	R$8,57
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220021 - DONEPEZILA (N) 5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36691062
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$7,72
Valor Ambulatorial Total:	R$7,72
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220030 - RIVASTIGMINA (N) 1,5 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 6 9 1 0 11
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,24
Valor Ambulatorial Total:	R$2,24
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220048 - RIVASTIGMINA (N) 2,0 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120ML)
Descrição:
Origem:	A.36691054
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$181,40
Valor Ambulatorial Total:	R$181,40
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220056 - RIVASTIGMINA (N) 3 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36691020
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,56
Valor Ambulatorial Total:	R$2,56
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220064 - RIVASTIGMINA (N) 4,5 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36691038
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,92
Valor Ambulatorial Total:	R$2,92
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220072 - RIVASTIGMINA (N) 6 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36691046
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,98
Valor Ambulatorial Total:	R$2,98
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00

Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220080 - GALANTAMINA (N) 8 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$4,90
Valor Ambulatorial Total:	R$4,90
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220099 - GALANTAMINA (N) 16 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$5,64
Valor Ambulatorial Total:	R$5,64
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601220102 - GALANTAMINA (N) 24 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$6,06
Valor Ambulatorial Total:	R$6,06
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não

Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	F000, F001, F002, G300, G301, G308
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 23 - Mucolíticos
Procedimento: 0601230019 - ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36701017
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$56,86
Valor Ambulatorial Total:	R$56,86
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E840, E848
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 24 - Quelantes do ferro
Procedimento: 0601240014 - DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 7 11 0 2 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$4,87
Valor Ambulatorial Total:	R$4,87
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	540
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T454
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601240022 - DESFERROXAMINA 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO- AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 7 11 0 1 2
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$17,64
Valor Ambulatorial Total:	R$17,64
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	360
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	N250, T454
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601240030 - DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$10,96
Valor Ambulatorial Total:	R$10,96
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	720
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T454
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601240049 - DEFERASIROX 250 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$21,92
Valor Ambulatorial Total:	R$21,92
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	360
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T454
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601240057 - DEFERASIROX 500 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$43,83
Valor Ambulatorial Total:	R$43,83
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	T454
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 25 - Outros quelantes
Procedimento: 0601250010 - PENICILAMINA 250 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36712019

Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,22
Valor Ambulatorial Total:	R$1,22
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E830, M340, M341, M348
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601250028 - SEVELAMER 400 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36712027
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,94
Valor Ambulatorial Total:	R$0,94
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	360
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E833, N180
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601250036 - SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36712035
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,98
Valor Ambulatorial Total:	R$1,98
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	180
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E833, N180
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 26 - Reguladores da atividade hormonal-agonistas da vasopressina
Procedimento: 0601260015 - DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICACAO NASAL (POR FRASCO DE 2,5 ML)
Descrição:
Origem:	A.36721018
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$104,60
Valor Ambulatorial Total:	R$104,60
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	5
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E232
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 27 - Reguladores da atividade hormonal-analogos do GNRH
Procedimento: 0601270010 - GOSSERRELINA (O) 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Descrição:
Origem:	A.36722014
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$187,20
Valor Ambulatorial Total:	R$187,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601270029 - GOSSERRELINA (P) 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Descrição:
Origem:	A.36722049
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$685,90
Valor Ambulatorial Total:	R$685,90
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601270037 - LEUPRORRELINA (O) 3,75 MG INJETAVEL ( POR FRASCO AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36722022
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$125,87
Valor Ambulatorial Total:	R$125,87
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601270045 - LEUPRORRELINA (P) 11,25 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Descrição:
Origem:	A.36722057
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$686,86
Valor Ambulatorial Total:	R$686,86
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601270053 - TRIPTORRELINA (O) 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36722030
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$167,20
Valor Ambulatorial Total:	R$167,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 28 - Reguladores da atividade hormonal-antiandrogênicos
Procedimento: 0601280016 - CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36723010
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,64
Valor Ambulatorial Total:	R$0,64
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	20
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E228, E250, E280, E282, L680
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601280024 - FLUTAMIDA 250 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36723029
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,68
Valor Ambulatorial Total:	R$0,68
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E250
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 29 - Reguladores da atividade hormonal-inibidores das gonadotrofinas
Procedimento: 0601290011 - DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36724017
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,05
Valor Ambulatorial Total:	R$1,05
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	250
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	D841, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 30 - Reguladores da atividade hormonal-inibidores do hormônio do crescimento
Procedimento: 0601300017 - OCTREOTIDA LAR 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36725021
Modalidade:	01 - Ambulatorial

Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1.447,61
Valor Ambulatorial Total:	R$1.447,61
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	4
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E220
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601300025 - OCTREOTIDA LAR 30 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36725048
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$3.006,35
Valor Ambulatorial Total:	R$3.006,35
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E220
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601300033 - OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36725013
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$17,05
Valor Ambulatorial Total:	R$17,05
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	450
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E220
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601300041 - OCTREOTIDA LAR 20 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36725030
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2.226,94
Valor Ambulatorial Total:	R$2.226,94
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00

Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E220
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 31 - Reguladores da atividade hormonal-inibidores de prolactina
Procedimento: 0601310012 - BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36726010
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,75
Valor Ambulatorial Total:	R$0,75
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	480
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E220, E221, G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601310020 - CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36726028
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$12,58
Valor Ambulatorial Total:	R$12,58
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	300
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E220, E221, G20
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 32 - Reguladores da atividade hormonal-hormonios de crescimento
Procedimento: 0601320018 - SOMATROPINA 12 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36727024
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$54,80
Valor Ambulatorial Total:	R$54,80
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00

Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E230, Q960, Q961, Q962, Q963, Q964, Q968
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601320026 - SOMATROPINA 4 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36727016
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$14,20
Valor Ambulatorial Total:	R$14,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E230, Q960, Q961, Q962, Q963, Q964, Q968
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 33 - Reguladores da atividade hormonal-hormonios tireoidianos
Procedimento: 0601330013 - LEVOTIROXINA 100 MCG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36728039
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,12
Valor Ambulatorial Total:	R$0,12
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E030, E031
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601330021 - LEVOTIROXINA 150 MCG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36728047
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,20
Valor Ambulatorial Total:	R$0,20
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)

Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	60
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E030, E031
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0601330030 - LEVOTIROXINA 25 MCG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36728012
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,10
Valor Ambulatorial Total:	R$0,10
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	300
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E030, E031
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601330048 - LEVOTIROXINA 50 MCG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36728020
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R $ 0 , 11
Valor Ambulatorial Total:	R $ 0 , 11
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	150
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E030, E031
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 34 - Reguladores da atividade hormonal-mineralocorticóides
Procedimento: 0601340019 - FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36729019
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,38
Valor Ambulatorial Total:	R$0,38
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	120
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não

Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E250
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 35 - Reguladores da homeostase do cálcio
Procedimento: 0601350014 - ALENDRONATO (Q) 10 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36731013
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,06
Valor Ambulatorial Total:	R$0,06
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350022 - ALENDRONATO (Q) 70 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36731021
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,62
Valor Ambulatorial Total:	R$1,62
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	4
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350030 - ALFACALCIDOL (R) 0,25 MCG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 7 3111 0
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,17
Valor Ambulatorial Total:	R$0,17
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	360
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não

Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E200, E201, E208, E892, N180, N188, N250, N258
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350049 - ALFACALCIDOL (R) 1,0 MCG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 7 3 11 2 9
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$2,30
Valor Ambulatorial Total:	R$2,30
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	90
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E200, E201, E208, E892, N180, N188, N250, N258
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350057 - CALCITONINA 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36731099
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R $ 11 , 6 8
Valor Ambulatorial Total:	R $ 11 , 6 8
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350065 - CALCITONINA 200 UI SPRAY NASAL (POR FRASCO)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 7 3 11 0 2
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$50,24
Valor Ambulatorial Total:	R$50,24
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO

CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350073 - CALCITRIOL (R) 0,25 MCG (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 7 3 11 3 7
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,29
Valor Ambulatorial Total:	R$0,29
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	240
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E200, E201, E208, E550, E559, E643, E833, E892, M805, M815, M830, M831, M832, M833, M834, M835, M838, N180, N188, N250, N258
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350081 - CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A . 3 6 7 3 11 4 5
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$7,39
Valor Ambulatorial Total:	R$7,39
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	24
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	N180, N188, N250, N258
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350090 - PAMIDRONATO (Q) 30MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36731030
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$60,50
Valor Ambulatorial Total:	R$60,50
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO: Especialidade do Leito: Serviço/Classificação: CID: CID Secundário: Habilitação: Grupo de Habilitação: Procedimento: 0601350103 - PAMIDRONATO (Q) 60 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrição: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Máxima: Instr. Registro: Média Permanência: Pontos: Admite longa permanência: Admite permanência à maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanência por dia: CBO: Especialidade do Leito: Serviço/Classificação: CID: CID Secundário: Habilitação: Grupo de Habilitação: Procedimento: 0601350111 - PAMIDRONATO (Q) 90 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrição: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Máxima: Instr. Registro: Média Permanência: Pontos: Admite longa permanência: Admite permanência à maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanência por dia: CBO: Especialidade do Leito: Serviço/Classificação: CID: CID Secundário: Habilitação: Grupo de Habilitação: Procedimento: 0601350120 - RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO) Descrição: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Máxima: Instr. Registro: Média Permanência: Pontos: Admite longa permanência: Admite permanência à maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanência por dia:

223405 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 A.36731048 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistência Farmacêutica R$93,60 R$93,60 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 1 06 - APAC (Proc. Principal) Não NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 223405 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 A.36731056 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistência Farmacêutica R$125,98 R$125,98 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 1 06 - APAC (Proc. Principal) Não NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 223405 125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais M880, M888 A.36731080 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistência Farmacêutica R$2,50 R$2,50 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 30 06 - APAC (Proc. Principal) Não NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350138 - RISEDRONATO (Q) 35 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36731072
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,42
Valor Ambulatorial Total:	R$0,42
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	4
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601350146 - RISEDRONATO (Q) 5 MG (POR COMPRIMIDO)
Descrição:
Origem:	A.36731064
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,06
Valor Ambulatorial Total:	R$0,06
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	30
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Forma Organização: 36 - Repositores enzimáticos
Procedimento: 0601360010 - IMIGLUCERASE 200 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Descrição:
Origem:	A.36741019
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,00
Valor Ambulatorial Total:	R$0,00
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	48
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E752
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601360028 - PANCRELIPASE 10.000 UI (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36741035
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,75
Valor Ambulatorial Total:	R$0,75
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	3000
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E841, E848, K860, K861, K903
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601360036 - PANCRELIPASE 12.000 UI (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36741043
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,23
Valor Ambulatorial Total:	R$1,23
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	2500
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E841, E848, K860, K861, K903
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601360044 - PANCRELIPASE 18.000 UI (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36741051
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,51
Valor Ambulatorial Total:	R$1,51
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1700
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO

CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E841, E848, K860, K861, K903
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601360052 - PANCRELIPASE 20.000 UI (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36741060
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,75
Valor Ambulatorial Total:	R$1,75
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1500
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E841, E848, K860, K861, K903
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601360060 - PANCRELIPASE 25000 UI (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36741078
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$1,64
Valor Ambulatorial Total:	R$1,64
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	1200
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E841, E848, K860, K861, K903
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
Procedimento: 0601360079 - PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA)
Descrição:
Origem:	A.36741027
Modalidade:	01 - Ambulatorial
Complexidade:	AC - Alta Complexidade
Tipo de Financiamento:	Assistência Farmacêutica
Valor Ambulatorial SA:	R$0,54
Valor Ambulatorial Total:	R$0,54
Valor Hospitalar SH:	R$0,00
Valor Hospitalar SP:	R$0,00
Total Hospitalar:	R$0,00
Incremento:
Idade Min:	0 Mes(es)
Idade Max:	110 Ano(s)
Sexo:	Ambos
Qtde Máxima:	3000
Instr. Registro:	06 - APAC (Proc. Principal)
Média Permanência:	Não
Pontos:
Admite longa permanência:	NÃO
Admite permanência à maior:	NÃO
Cirurgias Eletivas:	NÃO
CNRAC:	NÃO
Inclui valor da anestesia:	NÃO
Permanência por dia:	NÃO
CBO:	223405
Especialidade do Leito:
Serviço/Classificação:	125 - Serviço de farmácia - 001 - Dispensação de medicamentos excepcionais/especiais
CID:	E841, E848, K860, K861, K903
CID Secundário:
Habilitação:
Grupo de Habilitação:
	Obs.: o valor dos procedimentos agentes anticitocinas: 0601010019; 0601010027; 0601010035 correspondem ao custo total do tratamento/paciente/12 meses e é limitado a R$34.067,16.
Total de Procedimentos: 232