Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
PORTARIA Nº 72, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2006
(Revogada pela PRT SCTIE nº 7 de 13.05.2010)
O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos,
no uso de suas atribuições legais,
Considerando a necessidade de estabelecer o Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Síndrome de
Turner, que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, racionalize
a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da
doença, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e
estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de
resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;
Considerando a Consulta Pública GM/MS nº 5, de 13 de
julho de 2004, a que foi submetido o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas - Síndrome de Turner, que promoveu ampla discussão e
possibilitou a participação efetiva da comunidade técnico científica,
sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do SistemaÚnico de Saúde na sua formulação, resolve:
Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS - SÍNDROME DE TURNER, na forma do
Anexo desta Portaria.
§ 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença,
os critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios
de diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos
de acompanhamento e avaliação deste tratamento, é de caráter nacional,
devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos
medicamentos nele previstos.
§ 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo
próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma
a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo
aprovado pela presente Portaria;
§ 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins
de autorização e dispensação dos medicamentos nele previstos;
§ 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu
responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados
ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da
Síndrome de Turner, o que deverá ser formalizado através da assinatura
do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme
o modelo integrante do Protocolo.
Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação,
revogadas as disposições em contrário
MOISÉS GOLDBAUM
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
SÍNDROME DE TURNER
SOMATROPINA
1.INTRODUÇÃO
A Síndrome de Turner é a anormalidade dos cromossomos
sexuais mais comum nas mulheres, ocorrendo em 1 a cada 1500 -
2500 crianças do sexo feminino nascidas vivas.1 A constituição cromossômica
pode ser ausência de um cromossomo X (cariótipo 45,X),
mosaicismo cromossômico (cariótipo 45,X/46,XX), além de outras
anomalias estruturais do cromossomo X.
As anormalidades típicas da Síndrome de Turner incluem
baixa estatura, disgenesia gonadal, pescoço alado, linha posterior de
implantação dos cabelos baixa, fácies incomum, tórax alargado com
aumento da distância entre os mamilos, linfedema, cúbito valgo, tireoidite reoidite
com ou sem hipotireoidismo, anormalidades renais, cardiovasculares,
auditivas e deficiência cognitiva em algumas atividades,
embora a inteligência média seja considerada normal.2
Baixa estatura é o achado mais comum da Síndrome de
Turner. Caracteristicamente há um retardo leve do crescimento na
fase intrauterina, redução progressiva da velocidade de crescimento
durante a infância e uma marcada ausência de crescimento na fase
puberal.3 Pacientes com Síndrome de Turner não tratadas apresentam
uma altura média na idade adulta de 136 a 147 cm.4
2.CLASSIFICAÇÃO - CID 10
·Q96.0 Cariotipo 45,X
·Q96.1 Cariotipo 46,X iso
·Q96.2 Cariotipo 46,X com cromossomo sexual anormal,
salvo iso
·Q96.3 Mosaicismo cromossômico, 45, X/46, XX ou XY
·Q96.4 Mosaicismo cromossômico, 45, X/outras linhagens
celulares com cromossomo sexual anormal
·Q96.8 Outras variantes da síndrome de Turner
3.DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da Síndrome de Turner deve ser considerado
quando da presença dos achados descritos na Introdução. O diagnóstico
definitivo requer a realização de um cariótipo.
4.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes com diagnóstico de Síndrome de Turner, idade
mínima de 2 anos e altura inferior ao percentil 5 da altura prevista
para a idade, conforme a curva do National Center for Health Statistics
(NCHS), adotada pelo Ministério da Saúde seguindo a recomendação
da Organização Mundial da Saúde.
5.CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Deverão ser excluídos do protocolo pacientes com qualquer
uma das condições abaixo:
·radiografia de mão e punho com idade óssea maior que 12
anos;
·doença neoplásica ativa;
·anomalias congênitas renais e cardiovasculares não corrigidas;
·doença aguda grave;
·hipertensão intracraniana benigna;
·retinopatia diabética proliferativa ou pré-proliferativa.
Em caso de doença neoplásica, o tratamento com somatropina
somente poderá ser utilizado após liberação documentada por
oncologista, decorridos 2 anos do tratamento e remissão completa da
doença.5
Em caso de anomalias congênitas que necessitem correção
cirúrgica, o tratamento deverá ser protelado ou interrompido o tempo
necessário para que as correções sejam realizadas e o paciente se
recupere.
Em caso de doença aguda grave, o tratamento deverá ser
interrompido por um a dois meses ou até que haja recuperação do
paciente.
6.CENTROS DE REFERÊNCIA
Recomenda-se a criação de centros de referência cadastrados
pelo Gestor Estadual para avaliação diagnóstica e acompanhamento
terapêutico por geneticistas, pediatras e endocrinologistas, cuja avaliação
periódica será considerada como indispensável para a dispensação
dos medicamentos.
7.TRATAMENTO
Os mecanismos que determinam a baixa estatura nas pacientes
com Síndrome de Turner ainda não são completamente entendidos.
Não há deficiência de hormônio do crescimento. Provavelmente
o que ocorre é uma falha na resposta à ação do hormônio do
crescimento combinada com displasia esquelética.6
A somatropina, forma biossintética do hormônio de crescimento,
está disponível desde 1985 e tem sido utilizada no tratamento
de diferentes causas de baixa estatura, inclusive Síndrome de
Turner. 7, 8 Como não há uma deficiência do hormônio, foram estudados
os efeitos da administração de doses suprafisiológicas de
somatropina nos pacientes com Síndrome de Turner.
Existem evidências de que o uso da somatropina aumenta
significativamente a velocidade de crescimento e a altura final de
pacientes com Síndrome de Turner. Ensaios clínicos randomizados,
embora caracterizados por limitações metodológicas, compararam o
uso de somatropina a placebo ou não tratamento.9, 10 Os resultados
mostraram aumento na altura de 6,8 ± 1,1 cm comparado a 4,2 ± 1,1
cm no grupo placebo ao longo de 18 meses; após este período todos
os pacientes receberam somatropina e apresentaram ao final do estudo
uma melhora de 1,3 desvios padrão em relação à altura no início do
estudo.9 Em outro trabalho houve aumento da velocidade de crescimento
em 1 ano de 3,8 ± 1,1 cm para 6,6 ± 1,2 cm.10 Estudos
observacionais mostraram aumento na altura final em média de 5,7
cm.11-15 O principal fator preditivo de melhor resposta é a idade de
início do tratamento, com melhores resultados com o início do tratamento
mais precoce.6 Estudos que avaliaram o impacto do tratamento
sobre qualidade de vida e variáveis neuropsicológicas apresentaram
resultados controversos.16-17
O conjunto dos estudos sobre uso de somatropina em pacientes
com Síndrome de Turner apresenta grande variabilidade em
termos de protocolo de tratamento, dose, idade de início, uso concomitante
de estrógeno ou esteróide anabolizante. A terapia com
estrógeno, que deve ser empregada para o desenvolvimento de caracteres
sexuais secundários nas pacientes com Síndrome de Turner,
diminui a resposta à somatropina. O início da terapia com estrógeno
deve ser definido de modo a evitar o efeito negativo sobre o crescimento
e proporcionar a indução da puberdade em idade adequada.18,
19
7.1 Fármacos e esquema de administração
Somatropina 0,045-0,050mg/kg/dia administrados via subcutânea à noite 6-7 vezes/semana.20 As apresentações comerciais disponíveis
no Programa de Medicamentos Excepcionais são de 4 e
12UI por frasco ampola. A fórmula de conversão é: 3UI equivalem a
1mg. Existem apresentações comerciais com volumes de diluente
diferentes para a mesma dose de hormônio, o que deverá ser observado
quando da prescrição e orientação ao paciente.
7.2 Benefícios esperados com o tratamento clínico
Aumento da altura e velocidade de crescimento.
7.3 Tempo de tratamento - critérios de interrupção
O tratamento com somatropina deverá ser interrompido nas
seguintes situações:
·falha de reposta ao tratamento, definida como aumento da
velocidade de crescimento no primeiro ano de tratamento inferior a
50 % da velocidade de crescimento prévia;
·velocidade de crescimento menor do que 2 cm/ano;
·idade óssea superior a 12 anos.
8.MONITORIZAÇÃO
A monitorização do tratamento com somatropina deverá ser
realizada a partir de consultas clínicas com aferição das medidas
antropométricas a cada 6 meses. A resposta ao tratamento deve ser
acompanhada pelas curvas de altura de Lyon, específicas para Síndrome
de Turner.21 Exames laboratoriais para avaliação da glicemia
de jejum e função tireoidiana devem ser realizados a cada 6 meses.
Exame radiológico para avaliação da idade óssea deverá ser realizado
anualmente. Recomenda-se a realização de exame complementar
IGF-1 (fator de crescimento insulina símile) a cada 6 meses.
A somatropina é considerada um medicamento seguro, com
raros efeitos colaterais graves. Deve-se atentar para o risco de desenvolvimento
de intolerância à glicose, hipotireoidismo e hipertensão
intracraniana benigna.22
9.TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável
legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados
ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que deverá ser
formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.
10.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1996;335:1749-1754.
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Clin Endocrionol Metab. 2001;86:3061-3069.
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height in Turner´s syndrome: ethnic and genetic influences. Acta Paediatrica
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5.Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins
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8.American Associaton of Clinical Endocrinologists medical
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children - 2003 update. Endocr Pract. 2003;9(1):65-76.
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10.Rosenfeld RG. Acceleration of growth in Turner Syndrome
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19.Van Pareren YK, Keizer-Schrama SMPF, Stijnen T et al.
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20.National Institute for Clinical Excellence. Guidance on
the use of human growth hormone (somatropin) in children with
growth failure. Technology Appraisal Guidance No. 42. May 2002.
Disponível em: www.nice.org.uk.
21.Lyon AJ, Preece MA, Grant DB. Growth curve for girls
with Turner Syndrome. Arch Dis Child. 1988;60:932.
22.Drug Facts and Comparisons 2002. 56 ed. St Louis:Facts
and Comparisons,2002.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
SOMATROPINA
Eu,
......................................................................................................., (nome
do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter
sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do
medicamento somatropina indicado para o tratamento da síndrome de
Turner.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser
utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento
seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas pelo médico
............................................................................................. (nome do
médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade
em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) que o medicamento pode trazer
os seguintes benefícios:
· aumento da altura e velocidade de crescimento.
Fui também claramente informado(a) a respeito dos potenciais
efeitos colaterais, contra-indicações e riscos:
·medicamento classificado na gestação como categoria C (estudos
em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém
não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser
descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);
·a segurança para o uso da somatropina durante a amamentação
ainda não foi estabelecida;
·os efeitos colaterais já relatados são os seguintes: otite média
ou outras doenças de ouvido, reações alérgicas, raramente pode
ocorrer formação de anticorpos específicos contra somatropina, hipertensão
intracraniana com alterações da visão, dores de cabeça,
náuseas e vômitos, lipodistrofia ou dor no local da injeção, pancreatite,
ginecomastia, dor muscular, dor nas articulações, edema periférico,
cansaço, fraqueza, hiperglicemia e intolerância à glicose,
queimação local, inflamação, hipotireoidismo, síndrome de túnel do
carpo.
·medicamento está contra-indicado em casos de hipersensibilidade
(alergia) conhecida ao fármaco;
·o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a
superdosagem;
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer
momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento
entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me
tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a
fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que
assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos
deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão
conjunta, minha e de meu médico.
Observações:
a) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
b) Este Termo será preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmácia responsável pela dispensação do medicamento e a
outra será entregue ao paciente.