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A atual gestão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) propõe novos modelos assistenciais, de acordo com um marco regulatório definido pela compreensão de que este setor é, antes de tudo, um lugar de produção da saúde. Sendo assim, reveste-se da maior relevância esta proposta apresentada pela ANS do estabelecimento de padrões de qualidade quanto ao modelo de atenção para a saúde suplementar, visando adequar sua ação reguladora, assim como garantir uma atenção resolutiva e de qualidade para os beneficiários. De acordo com pesquisa feita pela ANS sobre os modelos assistenciais desenvolvidos pelas operadoras4 , pôde-se identificar que as operadoras de planos de saúde, cada uma com suas especificidades, representam certos modelos de organização de serviços de saúde que podem ser regulados pelo Estado, de forma a darem maiores garantias assistenciais a seus beneficiários. Por outro lado, a possibilidade de as operadoras se constituírem enquanto promotoras e gestoras do cuidado em saúde e que isso possa ser regulado também foi identificado como uma perspectiva real nesta pesquisa. Estas novas possibilidades que se apresentam constituem-se no que MERHY (2002) tem denominado de reestruturação produtiva na saúde marcada muito mais pela modelagem que opera a produção das ações de saúde através das chamadas tecnologias leves ou não dependentes dos equipamentos, do que pelas mudanças resultantes da introdução de novos equipamentos no setor. Esse movimento já foi compreendido e reinterpretado, por exemplo, pela proposta da Atenção Gerenciada (Managed Care) desenvolvida nos EUA desde a década de 80 como parte do projeto do capital financeiro para reformar a saúde, inventando também novas formas de trabalhar a gestão do cuidado através da otimização da relação custo versus qualidade (UGÁ et al 2002; IRIART 2000, 2003). Mas a estratégia da Atenção Gerenciada (AG) não é o único caminho trilhado nesta direção. Já podem ser identificadas experiências públicas que também têm apostado neste novo desenho para a área de saúde através da priorização do território das tecnologias leves numa perspectiva mais ampla e centrada na lógica do beneficiário. Como este autor constata, algumas dessas práticas podem ser aproveitadas, não para o aprisionamento do trabalho médico e maior controle deste, como preconizado pela AG, mas para a implementação de novas formas de operar, centradas nas ferramentas leves do trabalho em saúde. Novas práticas produtoras e promotoras de saúde estão sendo experimentadas em algumas instituições públicas. Estas experiências também ocorrem - como pode ser identificado na pesquisa citada anteriormente - nas operadoras de autogestão e, de forma mais isolada, em outras operadoras. Para a busca da qualificação da atenção na saúde suplementar é necessário que a ANS desencadeie processo de monitoramento da avaliação na perspectiva da atenção à saúde, de forma a instituir novo modelo de regulação com novos processos e práticas de micro e macrorregulação que induzam a reversão da atual lógica de organização e funcionamento na saúde suplementar. Observa-se que a regulação pública existente tem-se mostrado fragmentada e com práticas ainda insuficientes para dar conta do tamanho da tarefa. Ou seja, regular a saúde financeira das operadoras, o direito dos beneficiários e a questão dos produtos não consegue abarcar a importante tarefa atribuída à ANS que é a regulação do componente na perspectiva da produção da saúde. Para isso há que se apostar em um novo enfoque regulador que considere: a operadora como gestora do cuidado em saúde e, portanto, responsável pelos resultados e pela qualidade da atenção prestada; que a construção de uma atenção à saúde deve ser direcionada para a realização da integralidade da atenção; que esta integralidade pressupõe a produção das ações de saúde nos territórios da promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos pacientes; e que o setor da suplementar tem uma agenda partilhada e articulada com o SUS. Tendo em vista que a regulação atualmente praticada na saúde suplementar tem ocorrido especialmente na macrorregulação defende-se uma nova perspectiva no processo regulador do Estado, qual seja a necessidade de atuar regulando a produção do cuidado. Para adentrar o universo das modelagens assistenciais praticadas pelas operadoras e assim incorporar também a regulação de nível micropolítico, desvendando as relações entre operadoras, prestadores e beneficiários, torna-se necessário entender melhor as especificidades inerentes ao processo de trabalho em saúde. O processo de trabalho em saúde difere do consumo de serviços em geral porque, no setor saúde, o beneficiário não se porta como um consumidor comum diante da mercadoria, pois está desprovido de conhecimentos técnicos e não detém informações suficientes para a tomada de decisão sobre o que irá consumir. Outra especificidade existente nesse processo é a sua finalidade, ou seja, a ação cuidadora em saúde, ter como objeto o indivíduo ou grupos: doentes, sadios ou expostos a riscos. Acresce-se a isso o fato de que os meios de trabalho correspondem aos saberes, equipamentos e instrumentos utilizados e o produto final corresponde à própria ação de atenção à saúde, a qual é produzida e consumida de forma concomitante (MALTA 2001; MALTA & MERHY 2003). Entender e operar nesse espaço - o processo de trabalho em saúde enquanto micropolítica - pode ser o lugar estratégico da mudança. Esse movimento visa criar novos formatos do trabalho em saúde, que devem ser pautados pela necessidade de responder ao sofrimento dos beneficiários, buscando articular novas formas de prestação de atenção que possa lhes dar proteção ou resolução dos seus problemas. Em busca de novas modelagens assistenciais para a saúde O diagnóstico da crise estrutural do setor saúde e do esgotamento da forma de se produzir saúde, ou do modelo assistencial assentado na diretriz biológica do ensino médico, segundo a matriz flexneriana e os interesses de mercado das indústrias de medicamentos e equipamentos, já vem sendo discutido há décadas por diversos autores: DONNANGELO (1976), AROUCA (1975), CAMPOS (1992), MERHY et. al (2002) e CECÍLIO (1994). Quando se pensa a especificidade dessa discussão na saúde suplementar, observa-se que este modelo médico-hegemônico, centrado em procedimentos, tem gerado fragmentação da atenção e do cuidado, produzindo iniqüidade e atenção não-integral aos beneficiários de planos de saúde. A não-responsabilização das operadoras e prestadores com o processo de produção da saúde em sua plenitude faz parte das causas de geração desta iniqüidade e constrói atendimentos não permeáveis às perspectivas que buscam a integralidade das ações de saúde. É importante destacar a peculiaridade inerente à discussão de uma atenção integral na saúde suplementar na medida em que este princípio tem que ser entendido e aplicado dentro da cobertura contratada, mas que seja a partir desta referência garantido integralmente, ou seja, envolvendo ações de prevenção, controle e recuperação das doenças, assim como de promoção à saúde dos beneficiários dos planos de saúde. Propostas alternativas de modelagem dos serviços de saúde têm que incorporar estes outros campos de saberes e práticas em saúde, além de configurar novas formas de organização da atenção que sejam anti-hegemônicas. Neste sentido, aposta-se que a produção em saúde deve operar tecnologias de trabalho voltadas à construção de uma atenção mais cuidadora e produtora de novas relações entre trabalhadores e beneficiários, buscando construir serviços de saúde, centrado nos beneficiários e em suas necessidades, o que é, atualmente, um contraponto à crise vivida pela saúde e indica um novo caminho a ser percorrido para a sua superação. Assim, esta agência reguladora aposta na reversão do modelo vigente e na possibilidade de se organizar e prestar atenção à saúde no setor suplementar, que se paute pelos princípios de acesso necessário e facilitado, e atendimento qualificado, integral e resolutivo das necessidades de saúde dos beneficiários dos planos de saúde. O processo de avaliação da qualidade dos serviços em saúde A necessidade de avaliação da qualidade dos serviços e de sistemas de saúde não é processo recente. Há tempos, vários são os autores que propuseram o conceito da qualidade em saúde e instrumentos práticos para a sua medição. Uma proposição importante foi a de Donabedian, que se destaca ao apresentar as novas bases para definição de qualidade e seus componentes. "Qualidade é relação apropriada entre meios e fins. Os meios são as estratégias de atenção e os fins são as mudanças produzidas (impacto) por estas estratégias" (DONABEDIAN 1980). Propõe, ainda, os modelos de avaliação de estrutura, processo e resultados como instrumentos práticos de gestão da qualidade em saúde. Define como estrutura as características mais fixas do sistema de saúde e que está relacionada à rede de serviços, equipamentos e recursos humanos. Processo é a relação que os profissionais estabelecem com os beneficiários tanto do ponto de vista técnico como do ponto de vista humano. Resultado é o impacto positivo ou negativo, produzido na saúde da população. A partir dos conceitos de Donabedian, vários autores discutem a necessidade de análise integrada dos três enfoques, pois isoladamente perdem o potencial de avaliação desejado. Argumentam que a avaliação da qualidade deve estabelecer relação com a quantidade e eqüidade das ações de saúde (WALKER E WINT, 1987). Os conceitos de cobertura e acesso da população às ações e serviços de saúde são partes integrantes do processo da avaliação de qualidade de sistemas de saúde. Portanto, os conceitos de integralidade, suficiência e equidade se incorporam na definição de qualidade de maneira inequívoca. Na década de 90, Donabedian também propõe a incorporação desses conceitos, ampliando a sua própria definição de qualidade, através do que denomina de sete aspectos principais ou "pilares", entre eles: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade. Outros autores indicam que a avaliação da qualidade em saúde deve-se pautar pela análise dos impactos (resultados) das ações e serviços de saúde e a partir deles estender a avaliação para todo o sistema. Tanto os resultados gerais quanto os resultados específicos são valorizados. Destaca-se a importância dos resultados gerais, avaliados a partir de indicadores de morbidade e mortalidade, pois possibilitam análise comparativa entre sistemas de saúde. No entanto, isoladamente, não são suficientes para avaliação de qualidade de todo o sistema nas suas diversas características. Torna-se necessária a utilização de resultados específicos para a avaliação mais adequada da qualidade em saúde. Dentre os autores que valorizam os resultados específicos, dois devem ser citados: RUTSTEIN (1976), com os eventos sentinelas, e KESNNER (1973), com os traçadores ou marcadores. A metodologia do evento sentinela sustenta que se pode medir a qualidade da atenção à saúde, a partir da ocorrência de indicadores negativos de saúde, ou seja, indicadores indesejáveis e, portanto, passíveis de serem evitados. Devem ser entendidos como alerta: sua ocorrência é per si negativa e deve ser investigada. A investigação deve ser dirigida para a trajetória de ocorrência do evento e por esta análise identificar os pontos críticos do processo e da estrutura da atenção à saúde. A aplicação dessa metodologia tem várias vantagens. Entre elas, a proposição dos indicadores dos eventos pode ser feita pela própria equipe de trabalho e deve estar integrada ao processo de planejamento. A outra vantagem é o baixo custo de implantação, uma vez que exige a existência de sistema de informação estruturado, integrado e ágil, que indique a ocorrência dos eventos. É instrumento de avaliação sistemática da qualidade das ações de saúde. A visibilidade do processo de avaliação é outra característica do método, permitindo a realização de análises comparativas e emissão de juízo de valor sobre o desempenho geral do sistema. O método de "traçadores" ou marcadores tem como características: O método tem como premissa que alguns problemas específicos de saúde podem ser utilizados para a análise da prestação de serviços a partir da interação entre os prestadores, beneficiários e o ambiente.Os dois métodos podem ser considerados como estruturantes do processo de gestão, pois exigem a agilidade dos gerentes na avaliação das ações de saúde e qualidade do sistema de informação que sustenta o processo de decisão. A seleção de indicadores que têm como características os eventos sentinela ou marcadores é um passo fundamental para a implantação da metodologia de avaliação da qualidade. Os indicadores devem ter: Nos últimos anos têm sido valorizadas as propostas de avaliação da qualidade de serviços de saúde e certificação de redes de atenção. Várias metodologias têm sido propostas e aplicadas por diversas instituições e autores. De acordo com HARTZ (1997), o campo da avaliação em saúde no Brasil, ainda pouco formalizado na sua prática científica e técnica, vive atualmente um momento de crescente visibilidade e expectativas internas e externas. Por um lado, trata-se do reflexo da sua maior presença no cenário internacional da saúde pública/saúde coletiva e por outro, da presença de conjunturas econômicas, políticas e de organização do sistema de saúde, que colocam a necessidade da presença também de conhecimentos mais especificados relativos às suas práticas por parte dos profissionais de saúde como parte do processo de implementação das políticas de saúde. Passa a ser mais freqüente o diálogo entre o conhecimento que a saúde coletiva no Brasil produziu sobre a determinação social dos processos de saúde/doença e as políticas e práticas de saúde, e uma literatura internacional, predominantemente produzida nos países desenvolvidos de língua inglesa, sobre formas de reconhecimento de processos e tecnologias em saúde que têm por objetivo a elaboração de um juízo de valor sobre os mesmos, e que sejam capazes de contribuir para os processos de tomada de decisão política e técnica. Neste sentido, no prefácio do livro de HARTZ (1997), Schraiber aponta para a riqueza dos diálogos a serem desenvolvidos entre uma produção teórica já consolidada da saúde coletiva relativa às alternativas historicamente construídas de alianças entre a ciência, a técnica e a política no campo da saúde e a área de avaliação em saúde, que toma essa perspectiva como um ponto de partida quase paradigmático para a conformação da sua prática. Ampliando essa discussão, depara-se com as temáticas da integralidade e dos modelos assistenciais que vêm sendo amplamente discutidas no âmbito do SUS e que na saúde suplementar expressam um novo olhar na assistência. MATTOS (2003) discute o conceito de integralidade e a formulação de políticas específicas de saúde e mostra que é possível construir políticas de saúde pautadas por esta prática que traz um convite aos formuladores das políticas no enfrentamento das necessidades assistenciais. Isto implica a apreensão das necessidades de saúde da população, não exclusivamente por meio de indicadores epidemiológicos. Essa discussão é ampliada quando os modelos assistenciais são abordados por meio das diretrizes, como a integralidade do cuidado, o vínculo e a responsabilização, aprofundando o debate sob novos fundamentos teóricos na organização da assistência à saúde (COELHO 2004). Diversos autores têm trabalhado experimentando e efetivamente avaliando por indicadores/marcadores assistenciais a qualidade da atenção prestada e os modelos de prestação de serviços realizados. Sendo assim, a revisão sobre o tema evidencia o quanto a regulação do sistema na saúde suplementar deve obrigatoriamente passar pela discussão da qualidade assistencial quando se busca a construção e implementação de novos e mais integrais modelos de atenção no setor saúde. Tendo como referencial teórico as idéias anteriormente apresentadas e diante da necessidade de propor novos modelos que dêem conta da complexidade do processo de produção assistencial na saúde suplementar, a ANS traz como proposta de intervenção prioritária, na atual gestão, a qualificação da atenção à saúde de seus beneficiários. Além disso, a Agência parte da perspectiva de que na saúde suplementar os problemas são semelhantes aos identificados para a área de saúde como um todo, cabendo investigar as especificidades inerentes ao processo de produção da saúde nesse setor, identificando os desafios e caminhos a serem seguidos para a garantia de uma regulação de caráter mais público por parte do Estado e que garanta através das operadoras e prestadores de serviços uma atenção de maior qualidade e eficácia para os beneficiários de planos de saúde. Por fim, depara-se com o grande desafio a ser enfrentado, não só na saúde suplementar, mas em toda a área de saúde: construir novos processos gerenciais e de regulação, conformando um novo modo de produzir saúde que considere a lógica do beneficiário e suas necessidades como balizador central. Assim, a revisão e reestruturação dos processos de trabalho em saúde através dos processos de avaliação e monitoramento contínuo da qualidade da atenção torna-se o lócus privilegiado para concretizar as mudanças nos serviços, sejam eles públicos ou privados. Isto se deve ao fato de esses processos de monitoramento terem forte poder indutor sobre a conformação das modalidades assistenciais quando entendidos como ferramentas para a prática da regulação da atenção. Entendendo que os modelos de regulação e atenção constituem-se em faces de uma mesma moeda e se constroem mutuamente, há que se dar continuidade ao desafio de repensar o processo regulatório impresso pela ANS na perspectiva de que esta regulação contribua para a implementação de novos modelos assistenciais na saúde suplementar que efetivamente defendam a saúde e a vida dos beneficiários de planos de saúde (JORGE 2004). A dimensão da atenção à saúde do componente de avaliação da qualidade das operadoras trabalha na perspectiva de uma avaliação de desempenho da qualidade da atenção prestada de forma sistêmica, e pautada em critérios que valorizem a utilização de indicadores e marcadores gerais e específicos que expressem efetivamente o que está sendo oferecido aos beneficiários nos planos de saúde. Os bancos de dados existentes na ANS e no Ministério da Saúde podem permitir a construção de um grande número de indicadores, tanto pertinentes a resultados gerais quanto a específicos, incluindo aqueles que analisam a rede de prestação de serviços de saúde. Ainda que se depare com a inadequação da qualidade da informação prontamente disponível para o processo de avaliação, experiências e iniciativas de análise elaboradas nas áreas públicas e privada, têm estimulado o uso dessas fontes, particularmente quando pautadas pela observação e monitoramento de eventos sentinelas e marcadores com poder discriminativo. Quanto aos indicadores de atenção à saúde, propõe-se que sejam utilizados aqueles voltados para a avaliação dos aspectos relativos à prevenção em saúde, à atenção ambulatorial e hospitalar e impactos na mortalidade dos beneficiários dos planos de saúde. Além disso, propõe-se focalizar a atenção em quatro grandes e importantes linhas de cuidado na saúde suplementar: a linha materno-neonatal, a da saúde bucal e as referentes ao cuidado dos pacientes portadores de câncer e transtornos cardiovasculares. Os indicadores propostos para avaliação da qualidade da atenção à saúde na saúde suplementar são os seguintes: Taxa de Internação por Amputação Membros Inferiores por Diabetes Mellitus Taxa de Internações por Diabetes Mellitus Taxa de Internações por Infarto Agudo do Miocárdio Taxa de Internações por Doenças Cerebrovasculares Letalidade por Infarto Agudo do Miocárdio Taxa de Mortalidade por Diabetes Mellitus Taxa de Mortalidade por Doença do Aparelho Circulatório Taxa de Mortalidade por Causas Mal Definidas Taxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio Taxa de Mortalidade Materna Taxa de Prematuridade Taxa de Natimortalidade Taxa de Internações por Complicações no Período de Puerpério Taxa de Intern. por Transtornos Maternos na Gravidez Taxa de Citologia Oncótica de Colo de Útero Taxa de Mamografia Taxa de Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Colo de Útero Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Mama Feminina Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Próstata Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto Taxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Mama Feminina Taxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Próstata Taxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Colo de Útero Taxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto Taxa de Parto Cesáreo Taxa de Cobertura de Consulta Odontológica Inicial Índice de Procedimentos Preventivos em Odontologia Índice de Procedimentos de Dentística Índice de Procedimentos Endodônticos Índice de Procedimentos de Periodontia Índice de Cirurgias Odontológicas Ambulatoriais Índice de Exodontias 4 Esta pesquisa foi coordenada pela Dra. Deborah Carvalho Malta e contou com a participação dos seguintes pesquisadores: Alzira de Oliveira Jorge, Mônica Aparecida Costa e Túlio Batista Franco. |
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